近些年来国内相关文献报道显示，某些地区如杭州、嘉兴、无锡和上海等地的院前机构通过院前高质量心肺复苏和规范的高级生命支持技术使地区自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）率得以改善提高，院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）存活出院患者逐渐增多^[1-9]。但是，最终能获得良好预后的患者数却并不理想，给家庭和社会带来较大的心理压力和经济负担。本文旨在通过对无锡地区OHCA和院前复苏成功患者进行回顾性分析，探讨最终实现脑复苏患者的院前特征，以期为后续进一步提高本地区脑复苏成功率提供相关依据和指引。

通过电子病历系统收集无锡市急救中心直属分站2016年12月26日7:45至2022年8月26日7:45出诊OHCA患者全部纳入本研究，同时筛选出同期院前存活患者和心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation, CPCR）患者。

本研究符合医学伦理标准，通过无锡市急救中心伦理委员会审批（伦审2023-01）。

院前存活：按照Utstein心肺复苏评价模式^[10]，即院前ROSC，并持续到入院（回访急诊室，患者存在自主循环）。院前存活率为院前存活患者数占院前心肺复苏抢救总人数的占比。

存活出院：院前存活患者在院内存活出院，不论神经功能恢复如何、以及患者出院后去哪里。存活出院率为存活出院人数占抢救人数的占比。

CPCR：明确院前存活患者经院内抢救治疗后，在患者出院时神经功能恢复良好，格拉斯哥匹斯堡脑功能表现分级（cerebral performance classification, CPC）1级或2级。CPCR率为CPC功能1~2级患者人数占存活出院人数的占比。

对院前OHCA患者的相关资料，如：性别、年龄、救护车急救反应时间、心脏骤停（cardiac arrest, CA）发生至医生到达时间、院前首份心电图、是否为途中死亡、有无第一目击者救治、除颤和气管插管、院前存活后患者生命体征、院内随访病因和生命体征情况、是否为脑复苏等指标进行回顾性分析，随访终点为患者出院时间。将院前存活患者在患者出院时按照神经功能恢复情况分为CPCR组（CPC功能1~2级）和非CPCR组（CPC功能3~5级）。

采用SPSS 21.0软件包对相关数据进行统计分析，对服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验。偏态分布资料以中位数和四分位数间距[M（Q₁，Q₃）]表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

无锡市急救中心直属分站研究期间出诊OHCA患者6 040例，实施院前抢救3 002例，第一时间心电图为可除颤心律185例，可除颤心律率为6.16%。最终院前存活293例，院前存活率为9.76%。

293例院前存活患者中，平均救护车到达现场时间为10 min 22 s，平均CA至急救人员到达的时间为16 min 29 s, 第一目击者实施救治187例（63.82%），院前首份心电图为可除颤心律59例（20.14%）；存活出院170例，出院存活率为5.66%；最终实现CPCR 44例，占存活出院患者的25.88%。

CPCR组和非CPCR组基本情况对比，在性别、年龄、发病地点、复苏前心电图、第一目击者实施救治、及救护车达到后CA、是否除颤、病因等指标差异有统计学意义（P < 0.05，见表 1）。其中CPCR组在男性比例、复苏前心电图为可除颤心律、第一时间除颤、病因为心源性等方面占比高于非CPCR组。CPCR组和非CPCR组在调度电话指导心肺复苏（telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR）方面差异无统计学意义（P > 0.05）。

CPCR组和非CPCR组在救护车到达现场时间、CA至医生接诊时间、CA至首次除颤时间、CA至ROSC时间、CA至出院或院内死亡时间差异有统计学意义（P < 0.05）。CPCR组院内救治时间 > 72 h的患者占比（97.7%）明显高于非CPCR组（26.5%），且差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

院前存活患者在急诊交接时患者的生命体征、疼痛刺激反应、自主呼吸、脉搏、瞳孔对光反应等方面的恢复情况CPCR组明显好于非CPCR组，差异有统计学意义（均P < 0.05）。CPCR组恢复自主呼吸以及恢复瞳孔对光反应远高于非CPCR组。急诊交接时，CPCR组脉氧（pulse oxygen saturation, SPO₂） > 92%、收缩压（systolic blood pressure, SDP） > 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SPO₂ > 92%且SDP > 90 mmHg占比均高于非CPCR组，差异有统计学意义（P < 0.05）。34.13%的ROSC患者未进行呼气末CO₂监测。见表 3。

使OHCA患者恢复自主循环和良好的神经功能并完全康复是救治的最终目标。北美地区文献报道，OHCA患者出院存活率可达8.2%~10.4%，最终实现CPCR率可达到76.15%^[11-13]。而本研究显示存活出院率和CPCR率分别为5.66%和25.88%，其中最终恢复神经功能比例明显偏低。由于这类患者往往伴随有严重的神经功能障碍，需要在后续治疗中消耗大量医疗和社会资源，将成为我国即将面临较为棘手的公共卫生问题。而如何改善和提高ROSC患者的出院生存率和生存预后，国内外院内相关研究文献报道较多^[14-19]，作为心搏骤停生存链的重要一环——院前却没有引起重视，也鲜见院前环节的研究报道。因此，寻找分析最终实现脑复苏患者的院前特征是今后院前改善患者预后的首要工作。通过对44例CPCR患者和249例非CPCR患者进行对比分析发现，院前存活后实现脑复苏的患者具有以下特征。

OHCA至首次院前医疗接触时间短。本研究显示CPCR组与非CPCR组在CA至医生接诊的时间和可除颤心律占比差异有统计学意义，表明CA至首次医疗接触时间越短，第一时间心电活动为可除颤心律概率越大，在急救人员目击下发生CA第一时间为可除颤心律概率更高^[11]。可除颤心律的患者因CA发生时间短，脑细胞尚未发生不可逆性损伤，因此及时规范救治后也更能获得良好的神经功能恢复。研究显示北美地区OHCA患者可除颤心律占比为26.3%^[12]，目击下的OHCA可除颤心律可有64%^[20]，部分来自亚洲的研究报道OHCA初始可除颤心律比例为4.1%至19.8%不等^[21]，但中国大陆地区尚缺乏大规模的流行病学调查资料。而本研究显示可除颤心律比例仅为6.16%，略高于上海市嘉定区报道的4.06%^[8]，但跟国外某些地区存在很大差距。提示本地区CA患者发病后，由于地区主动体外除颤仪普及率低，急救反应时间长，不能在早期获得及时医疗救治，从而成为影响最终实现脑复苏原因之一。可除颤心律比例可作为地区CA患者是否快速获得有效医疗接触的评价指标。

OHCA院前首次院前医疗接触至ROSC时间短。本研究显示CPCR组OHCA发生后至ROSC的时间与非CPCR组差异有统计学意义，说明OHCA后启动应急医疗服务体系，救护车和急救人员到达患者身边后进行的现场抢救是复苏成功的“关键一环”。尽快识别室颤并实施除颤、尽早给予基础和高级生命支持、保持高质量复苏可改善心脑供血，可促进不可除颤心律向可除颤心律转化^[21]；另一方面较短的CA至ROSC时间可减少脑细胞的不可逆损伤，从而改善OHCA患者的预后。这提示院前管理者不仅要关注急救医务人员个人技能掌握情况，还要重视急救现场团队高效调动能力的培养和提升；既要追求高ROSC率，更要追求尽早实现ROSC。

院前ROSC后生命体征管理到位。心肺复苏成功是实现CPCR基础。ROSC后维持稳定的生命体征为保证大脑的充足血流及氧供，防治脑水肿及缺氧性脑损伤，恢复神经功能实现CPCR提供了可能^[22]。美国心脏协会心血管急救指南给出建议：ROSC后应加强血压、脉氧和呼末CO₂监测，并维持收缩压 > 90 mmHg、脉氧92%~98%、呼气末CO₂ 35~45 mmHg^[23]。本研究显示CPCR组ROSC后SDP > 90 mmHg的占比和SPO₂ > 92%的占比与非CPCR组差异有统计学意义，也证实复苏成功后应先维持稳定的生命体征再转送。但293例院前存活患者，仅46.76%将血压和SPO₂维持在目标范围内；34.13%的患者没有执行呼气末CO₂监测，提示院前应制定相关流程和操作规范并设计实施ROSC后生命体征管理模拟教学方案^[24]，提升急救医护人员的执行力，为院内最终实现脑复苏提供良好的病例基础。

院前ROSC后伴有部分神经功能恢复。本研究还发现ROSC后患者是否存在疼痛刺激、出现自主呼吸和存在瞳孔对光反射等神经功能表现两组间也差异具有统计学意义。为确保避免药物或低温导致的神经功能评估结果不佳，指南建议将神经功能预后评估推迟至正常体温恢复至少72 h之后^[23]，而院前不存在相关药物和低温的影响，具有早期进行神经功能预后评估的条件，与院内神经功能预后评估相比，院前如能尽早地实现神经功能预后评估，也可避免院内随意停止生命维持治疗，同时由于缩短了神经功能评估时间，还可节约院内宝贵的重症资源，比院内评估更有价值。有研究指出，围绕ROSC后预测患者中远期生存率是十分有必要的^[25]，本研究也可为此类研究提供一定参考。

ROSC后院内神经功能预后评估充分。按照美国心脏协会2020年CPR与ECC指南，对于CA ROSC后的患者，应在体温恢复正常72 h后实施一致的、全面的、结构化的多学科治疗方案，方案包括立即实现冠脉再灌注、神经系统诊断、重症监护管理和评估预后^{[23, 26]}。而本研究显示院前ROSC后送到到院内后，CA至院内死亡至出院时间仅超过72 h的仅占到37.20%，非CPCR组57.03%的患者24 h之内就中断治疗，有可能使原本可获得神经功能恢复的患者没有得到生命维持。研究过程中还发现各家医院间还存在明显差别。提示某些院内ROSC后神经功能预后的评估可能还不够充分可能也是院前CA患者复苏后存活出院和预后不良的原因之一，院内应规范执行ROSC后的多学科治疗方案。影响OHCA患者ROSC后出院存活和预后的因素较为复杂，牵涉面广。本研究试图通过院外复苏成功相关样本数据进行了描述性统计分析，寻找院前ROSC后CPCR患者特征，为后续质量改进提供方向依据和评估手段。由于样本数量偏少，可能存在一定的局限性，还需进一步地观察和验证。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张晓凡：研究设计、论文修改；吴金山：研究实施、数据收集整理、统计分析、撰写论文；姜琳：统计分析