2024, Vol. 33
2. 徐州市职业病防治医院中毒职业病科，徐州 221002;
3. 徐州医科大学附属医院徐州市急诊医学重点实验室，徐州 221002;
4. 徐州市睢宁县人民医院急诊医学科，徐州 221200
2. Xuzhou Prevention and Treatment Hospital of Occupational Diseases, Xuzhou 221002, China;
3. Xuzhou Key Laboratory of Emergency Medicine, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221002, China;
4. Department of Emergency Medicine, Suining People's Hospital, Xuzhou 221200, China
敌草快（diquat, DQ）是一种非选择性除草剂，于1958年投入市场[1]，与百草枯（paraquat, PQ）同属于联吡啶类。因PQ中毒的高死亡率，我国自2020年9月26日起禁止任何单位和个人在中国境内销售、使用任何包含PQ成分的产品[2]。此后，DQ作为其替代品跃升为第一位除草剂。因此，有意或无意导致急性敌草快中毒（acute diquat poisoning, ADQP）的事件逐渐增多。
DQ被吸收入血后可快速分布全身各个器官与组织。进入血液循环的DQ及其代谢物在48 h内主要通过尿液排出，少部分可通过胆汁排泄[1]。与PQ不同，其靶器官主要为肝、肾，对肺的损伤相对较小。DQ中毒患者多数死于多器官功能衰竭。DQ的毒性虽比PQ小，但其尚无特效解毒剂，病死率仍高于大多数农药中毒。
目前国内外DQ中毒的病例报道较前明显增多，以故意口服液体制剂为主。但相关的临床研究非常少，目前仍缺乏精准的预后判断依据。本研究旨在通过分析ADQP患者的临床资料，寻找有效的、容易获得的指标来评估ADQP患者的预后。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性选取2015年8月至2022年7月在徐州医科大学附属医院、徐州市职业病防治医院收治的急性敌草快中毒患者，收集其临床资料。纳入标准：(1)年龄≥14岁；(2)有明确的口服敌草快病史；(3)中毒至初次就诊时间<24 h。排除标准：(1)既往有严重心、肝、肾、肺、血液、自身免疫性疾病病史以致影响此次预后者；(2)入院前合并感染性疾病；(3)合并或可疑有其他毒物或药物中毒；(4)临床资料不完整或失访者。本研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会审查批准，批准文号：XYFY2022-KL303-01。
1.2 治疗方法患者入院后均立即监测生命体征、完善常规血液检查，包括血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血功能等。对经口中毒患者均给予洗胃、利尿、抗炎、补液、保护重要脏器等个性化对症支持治疗，并尽早行血液灌流，清除已吸收入血的毒物。
1.3 资料收集详细记录患者病史、生命体征，收集患者的年龄、性别、住院天数、中毒剂量、中毒至就诊时间，以及入院后首次实验室检查结果，包括白细胞计数（white blood cell, WBC）、血小板计数（platelet, PLT）、血红蛋白（hemoglobin, Hb）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive proteins, hs-CRP）、血白蛋白（albumin, Alb）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase, AST）、总胆红素（total bilirubin, TBiL）、血肌酐（serum creatinine, sCr）、尿素（urea, Ur）、血钾（serum potassium, K+）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、D-二聚体（D-dimer，D-Di）等。并计算中性粒/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio, NLR）、单核/淋巴细胞比值（monocyte to lymphocyte ratio, MLR）、全身免疫炎症指数（systemic immune inflammation index, SII）的值。其中NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，MLR=单核细胞计数/淋巴细胞计数，SII=中性粒细胞计数×血小板计数/淋巴细胞计数。对于不能提供DQ具体摄入量的患者，则评估“一口”的量为：女性20 mL，男性30 mL。
对存活出院的患者进行随访，根据中毒后30 d生存情况分为存活组和死亡组。
1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的数据均采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布资料采用中位数（四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，两独立样本Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析影响患者死亡的危险因素。诊断价值应用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）及曲线下面积（area under carve, AUC）评价。应用GraphPad Prism 9.0进行图表制作。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者临床资料比较研究期间共收集DQ中毒患者87例。根据纳排标准，排除中毒至入院时间超过24 h的患者2例，合并其他毒物或药物中毒者2例，排除资料不全者4例，最终共纳入79例患者，其中存活组40例、死亡组39例，病死率为49.37%。
两组患者的性别、入院时间差异无统计学意义（P>0.05）。死亡组的年龄、中毒剂量高于存活组（均P<0.05）。见表 1。
| 指标 | 存活组（n=40） | 死亡组（n=39） | t/Z/χ2值 | P值 |
| 男性a | 22（55.0） | 22（56.4） | 0.016 | 0.900 |
| 年龄（岁）b | 29.40±11.78 | 45.69±19.05 | -4.558 | <0.001 |
| 住院天数（d）c | 10.50（6.00, 16.00） | 7.00（4.00, 15.75） | -1.689 | 0.122 |
| 中毒剂量（mL）a | 40.628 | <0.001 | ||
| ≤10 | 11（27.5） | 0（0.0） | ||
| 11~30 | 15（37.5） | 1（2.6） | ||
| 31~60 | 7（17.5） | 6（15.4） | ||
| 61~100 | 4（10.0） | 9（23.1） | ||
| >100 | 3（7.5） | 23（58.9） | ||
| 入院时间（h）c | 0.50（0.50, 2.00） | 1.00（0.50, 2.00） | -0.406 | 0.685 |
| 注：a为（例，%），b为x±s，c为M（Q1，Q3） | ||||
存活组和死亡组相比，Hb、PLT、hs-CRP、TBiL、CK、K+、Alb、PT、D-Di差异无统计学意义（P>0.05）。死亡组患者白细胞计数、AST、ALT、sCr、Ur、NLR、MLR、SII高于存活组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
| 项目 | 存活组（n=40） | 死亡组（n=39） | t/Z值 | P值 |
| WBC（×109/L）a | 10.25（7.95, 13.68） | 16.90（11.90, 23.20） | -4.594 | <0.001 |
| Hb（g/L）b | 141.48±15.59 | 145.89±18.53 | -1.149 | 0.254 |
| PLT（×109/L）a | 239.00（217.00, 276.50） | 266.00（213.00, 318.00） | -1.226 | 0.220 |
| hs-CRP（mg/L）a | 2.30（0.50, 5.70） | 3.80（0.50, 16.70） | -1.638 | 0.102 |
| ALT（U/L）a | 23.00（14.10, 40.10） | 40.00（25.00, 56.00） | -3.002 | 0.003 |
| AST（U/L）a | 25.50（20.30, 34.00） | 44.00（29.00, 110.00） | -4.469 | <0.001 |
| TBiL（μmol/L）a | 11.80（8.20, 16.10） | 11.60（8.60, 18.20） | -0.588 | 0.556 |
| sCr（μmol/L）a | 61.50（49.00, 74.80） | 106.00（84.00, 150.00） | -6.336 | <0.001 |
| Ur（U/L）a | 4.40（2.90, 5.10） | 4.80（4.20, 6.40） | -2.776 | 0.006 |
| CK（U/L）a | 100.00（72.00, 160.00） | 107.00（80.00, 296.00） | -1.422 | 0.155 |
| K+（mmol/L）b | 3.69±0.47 | 3.60±0.84 | 0.579 | 0.565 |
| Alb（g/L）b | 44.84±5.22 | 46.43±6.10 | -1.245 | 0.217 |
| PT（s）a | 11.30（10.60, 12.10） | 11.20（10.50, 12.20） | -0.260 | 0.795 |
| D-Di（μg/mL）a | 0.48（0.28, 1.23） | 0.70（0.38, 1.60） | -1.309 | 0.190 |
| NLRa | 6.13（4.04, 11.02） | 14.53（11.50, 23.39） | -5.021 | <0.001 |
| MLRa | 0.30（0.20, 0.44） | 0.71（0.50, 1.20） | -5.188 | <0.001 |
| SIIa | 1 497.73（1 061.77, 2 820.60） | 3 605.10（2 557.50, 5 476.33） | -5.609 | <0.001 |
| 注：WBC为白细胞计数，Hb为血红蛋白，PLT为血小板计数，hs-CRP为超敏C反应蛋白，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，TBiL为总胆红素，sCr为血肌酐，Ur为尿素，CK为肌酸激酶，K+为血钾，Alb为血白蛋白，PT为凝血酶原时间，D-Di为D-二聚体，NLR为中性粒/淋巴细胞比值，MLR为单核/淋巴细胞比值，SII为全身免疫炎症指数；a为M（Q1，Q3），b为x±s | ||||
将患者是否死亡作为因变量，根据Logistic回归模型原理，将单因素分析中差异有统计学意义的中毒剂量、WBC、sCr、AST、NLR、MLR、SII作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，中毒剂量、sCr、SII是导致DQ中毒患者死亡的独立危险因素（P<0.05）。见表 3。
| 因素 | B | SE | Waldχ2 | P值 | OR（95%CI） |
| 中毒剂量（mL） | 0.018 | 0.008 | 4.537 | 0.033 | 1.018（1.001~1.035） |
| WBC（×109/L） | -0.123 | 0.107 | 1.322 | 0.250 | 0.885（0.718~0.109） |
| sCr（μmol/L） | 0.048 | 0.022 | 4.798 | 0.028 | 1.049（1.005~1.095） |
| AST（U/L） | 0.046 | 0.030 | 2.301 | 0.129 | 1.047（0.987~1.110） |
| NLR | -0.188 | 0.245 | 0.590 | 0.442 | 0.829（0.513~1.339） |
| MLR | 1.914 | 1.529 | 1.568 | 0.211 | 6.780（0.339~135.665） |
| SII | 0.001 | 0.000 | 4.750 | 0.029 | 1.001（1.000~1.002） |
| 注：WBC为白细胞计数，sCr为血肌酐，AST为天冬氨酸转氨酶，NLR为中性粒/淋巴细胞比值，MLR为单核/淋巴细胞比值，SII为全身免疫炎症指数 | |||||
绘制ROC曲线并分析，中毒剂量、sCr、SII的AUC分别是0.912、0.914、0.867，三者对DQ中毒患者30 d生存情况均有一定的预测价值。三者联合诊断的AUC为0.968，联合预测效能优于单因素单独预测，敏感度为0.949，特异度为0.900。见表 4、图 1。
| 因素 | AUC | 95%CI | P值 | 截断值 | 敏感度 | 特异度 |
| 中毒剂量 | 0.912 | 0.850~0.973 | <0.001 | 45.00 | 0.949 | 0.700 |
| sCr | 0.914 | 0.855~0.974 | <0.001 | 76.50 | 0.872 | 0.800 |
| SII | 0.867 | 0.791~0.942 | <0.001 | 1791.42 | 0.974 | 0.600 |
| 三者联合 | 0.968 | 0.936~1.000 | <0.001 | 0.37 | 0.949 | 0.900 |
| 注：sCr为血肌酐，SII为全身免疫炎症指数 | ||||||
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| 图 1 中毒剂量、sCr、SII及三指标联合预测的ROC曲线 Fig 1 ROC curve of poisoning dose, sCr, SII and three indexes combined detection |
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随着PQ逐渐退出市场，DQ广泛应用于农业生产，国内外报道的ADQP事件也逐年增加。目前ADQP的相关研究仍处于起步阶段，其中毒机制尚不明确，对其流行病学、病例特征及诊治方法等的研究也鲜有报道。大多数中毒患者是故意口服摄入DQ水制剂所致，也可通过接触、肌肉注射等途径中毒[3]。DQ虽与PQ属同一类除草剂但不完全相同，DQ的毒性相对来说较低，但据现有研究报道，其病死率仍高于其他农药中毒[4]。目前ADQP大多采用洗胃、导泄、利尿、血液灌流及抗炎、抗氧化等综合支持治疗，但疗效有待进一步的研究证实[5]。ADQP起病急，病情发展快，根据以往诊治PQ中毒的经验来判断ADQP患者的预后往往会产生偏差。有研究表明，尿DQ浓度是判断中毒患者预后的可靠指标，但目前大多数医院无法检测尿敌草快浓度，而使其应用无法全面推广。因此，临床上需要更准确、快速且容易获得的指标来尽早判断患者的预后，为后续治疗及合理的医疗资源分配提供参考依据和保障。
本研究回顾性分析了2015年8月至2022年7月在徐州医科大学附属医院和徐州市职业病防治医院就诊的79例ADQP患者的临床资料。结果发现，患者中毒剂量、年龄在两组间存在差异，中毒剂量越大，预后越差。目前ADQP的严重程度按照患者中毒剂量划分为轻度、中至重度和爆发性中毒[6]。然而在实际临床工作中，由于患者及家属表述不清或隐瞒等情况，很难从病史采集中准确获得中毒剂量，从而干扰临床医生的判断。
在本研究确定了中毒剂量、sCr和SII是ADQP患者30 d死亡的独立危险因素。ROC曲线分析这3种指标在预测ADQP患者30 d内全因死亡风险方面具有较高AUC值，并且同时联合这3种指标时，AUC明显增加。因此，推测中毒剂量、sCr和SII水平越高，ADQP患者中毒后30 d内全因死亡风险越大，且同时联合这3种指标时诊断价值会明显增加。
ADQP所致机体损伤是多机制、多因素、多器官共同作用的结果。大量摄入DQ后会在短时间内因多脏器功能衰竭而死亡[7]。本研究对患者入院后的首次实验室检查结果进行分析，结果提示ALT、AST、sCr、Ur等反映脏器功能的指标均有不同程度的升高，且死亡组高于存活组。其中sCr为影响患者预后的独立危险因素，这与王韫文和赵敏[8]、王鸾等[9]的研究结果相似。这是由于肾脏为ADQP的主要靶器官，其代谢物主要经肾排泄。肾脏血流量丰富，DQ吸收入血后必将随着血流经过肾脏。经过肾脏的滤过及重吸收，DQ在肾小球及肾小管中被浓缩。肾小管上皮内含有丰富的物质转运系统，有毒物质能够沉积于肾小管内外[10]，加重肾脏的损伤。ADQP死亡患者的尸检结果提示其损伤主要累及肾小管，可见肾小管上皮细胞脱落坏死脱落、炎症细胞浸润，符合急性肾小管坏死表现[11]。ADQP可造成血尿、少尿或无尿，且常规使用利尿剂无明显改善[12]。最近有病例报道称ADQP可导致横纹肌溶解[13]，这可进一步引起肾脏损害，但其相关机制尚未可知。专家共识推荐在肾功能下降至急性肾损伤分级1级便开始肾脏替代治疗，直至肾功能好转[6]。因而早期监测sCr水平并尽早纠正肾功能也许能有效降低DQ对机体的损害，提高患者生存率。
现有研究认为，ADQP的机制主要是氧化还原循环过程导致的氧化应激损伤[14]和一系列炎症反应，从而引起细胞的损伤及凋亡[15]。DQ进入机体后可诱导一系列炎症反应，释放大量炎症因子，如IL-6、IL-17、TNF-α等[16]，进一步诱导大量白细胞在损伤器官内聚集，尤其是主要参与炎症反应的中性粒细胞。动物实验也发现DQ染毒小鼠的器官切片中均可观察到大量的炎症细胞浸润[17]。有研究表明，ADQP后会抑制淋巴细胞的增殖和活化[18]。对急性PQ中毒死亡危险因素的研究发现NLR、MLR是有效的判断预后的指标，且与病情的严重程度相关[19-20]。近年来除白细胞外，越来越多的证据表明血小板通过募集白细胞、释放炎症因子、激活补体途径等，在免疫和炎症反应中也起到重要作用[21]。SII是一种新型的反映全身性免疫炎症的标志物，将中性粒细胞、淋巴细胞及血小板结合起来，能更稳定、全面地评估机体的炎症水平。近期有研究表明，SII与脑梗死、实体肿瘤、冠心病及重症胰腺炎[22-25]等疾病的预后相关，但目前尚无关于SII应用于DQ中毒的研究。本研究首次分析了NLR、MLR、SII与DQ中毒患者预后的关系，结果提示死亡组NLR、MLR、SII显著高于存活组，且SII为影响DQ中毒患者预后的独立危险因素，这表明SII水平能够反映ADQP患者病情的严重程度且有益于预后的判断。SII联合中毒剂量、sCr诊断的AUC高于三者单独诊断，且明显提高了预测ADQP患者预后的特异度。
本研究的局限性在于：样本量较小，可能造成一定的偏倚，今后需进行多中心、大样本研究以证实结论；选取的观察指标有限，需要进一步纳入更多指标，以剔除其他混杂因素影响；随访时间较短，需进一步延长随访时间，寻找影响DQ中毒长期预后的可靠指标。
几乎所有患者来院后均行血常规、血生化检测，而SII是血常规检查中一些指标的简单组合，具有快捷、方便、稳定和经济的优点。在临床工作中，医生可结合中毒剂量、SII与相应的脏器功能指标评估患者的病情，以指导临床诊疗，尽可能改善ADQP患者的近期预后。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 谢梓萌：研究设计、数据收集及整理、统计学分析、论文撰写；田质光：数据收集及整理；赵宁军、燕宪亮：研究设计、论文修改
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