休克是指机体在遭受严重的失血失液、严重创伤、感染等强烈致病因子的作用下，有效血容量急剧减少，组织血液灌流不足，致细胞缺血、缺氧，导致危及生命的急性循环衰竭。一些临床症状可表现为微循环受损，包括皮肤瘀斑、肢端发绀、毛细血管再充盈时间延长等^[1]。重症监护室（intensive care unit, ICU）收治的患者中有多达1/3的患者伴有循环性休克^[2]，因此早期发现、早期治疗对患者预后至关重要。当患者经及时、充分的液体复苏后，仍无法维持血压，此时，血管活性药物的使用在其中占据重要位置。而休克本身会导致微循环障碍，大剂量血管活性药物的使用可能进一步加重微循环障碍。本文主要对2021年本科室收治的1例循环衰竭大剂量使用血管活性药物维持导致肢端末梢循环障碍的患者进行分析和探讨。

1 资料与方法 1.1 病史及查体

患者，男，79岁，身高170 cm，体重约50 kg，序贯器官衰竭评分11分，急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分20分，以“确诊直肠腺癌肝转移3个月余，返院继续治疗”于2021-09-10收住院。入院前3个月余因体检发现肝占位于本院进一步检查，完善相关检查，诊断“直肠恶性肿瘤伴肝转移”，于2021-06-12行第1周期XELOX方案化疗，分别于2021-07-02、2021-08-13、2021-09-03多次行XELOX方案化疗+贝伐珠单抗靶向治疗，化疗过程顺利，无不良反应。为求进一步诊治，再次就诊本院，门诊拟“直肠癌伴肝转移”收住院。入院查体：神志清楚，生命征平稳，心肺腹查体未见明显异常。

1.2 辅助检查

2021-09-17，血常规：白细胞0.64×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.2%，血小板71×10⁹/L；降钙素原 > 100 ng/mL；凝血筛查：血浆凝血原活动度41.9%，活化部分凝血酶时间48.1 s，血浆D-二聚体 > 35.2 µg/mL。

2021-09-17，胸部+上下腹部+盆腔CT平扫示：双肺多发微小结节；双肺下叶炎症性改变；肝多发转移灶消融后，较大者内部见气体；肝多发小囊肿；双肾多发囊肿；前列腺增生；直肠癌术后改变。

1.3 诊断和治疗

入院诊断：(1) 直肠恶性肿瘤（腺癌伴肝转移）；(2) 直肠恶性肿瘤靶向治疗后（贝伐珠单抗第4周期治疗后）；(3)直肠腺癌维持性化学治疗（XELOX第5周期化疗后）。

诊疗经过：入院后完善相关检查，于2021-09-15行“腹腔镜直肠病损切除术+腹腔镜下肝病损微波消融术+乙状结肠造口术”，手术顺利，术后于普通病房继续治疗。2021-09-17患者突发气喘，面罩给氧下血氧饱和度波动在80%左右，完善相关检查提示炎症指标明显升高，且出现血压下降，考虑“腹腔感染、脓毒症并脓毒性休克”，予以升压等处理后，于当天转入本科进一步治疗。转入本科后，治疗上予以紧急气管插管接呼吸机辅助通气、抗感染、“去甲肾上腺素+多巴胺”升压、补液、扩容等处理后，患者病情有所改善，感染有所控制，于2021-09-22成功脱机拔管，监测呼吸情况尚可，但患者治疗过程中逐渐出现四肢末梢缺血坏死，完善双下肢静脉彩超未见明显血栓形成，双下肢动脉彩超提示“双侧下肢动脉内中膜不均匀增厚”，予以“氢溴酸山莨菪碱、前列地尔”改善微循环、红外线照射改善血液循环等处理后，患者肢端末梢循环无改善，出现干性坏疽，如图 1（A~E），结合骨科医生会诊意见，可行截肢治疗。考虑患者病情有所改善，生命征平稳，于2021-10-08予以转入普通病房继续治疗。于2021-10-17病情好转出院，嘱其出院后骨科进一步处理肢端坏疽事宜。

1.4 血管活性药物使用情况

入科后，该患者使用“多巴胺、去甲肾上腺素”持续微推泵升压处理，血管活性药物使用情况如表 1。

1.5 血浆D-二聚体变化情况

休克期间该患者每日均进行血浆D-二聚体检测，结果如图 2。

2 讨论

微循环是输送氧到局部组织器官、调节氧输送以满足氧需求，是心血管系统的重要组成部分。休克患者常出现微循环障碍。休克复苏期间，大循环的血流动力学参数与组织器官灌注的改善可能不平行^[3]。当微循环与大循环之间发生失耦联，即使大循环参数正常，但仍处于低灌注的微循环状态^[4]。血管活性药物通过调节血管舒缩状态，以改善微循环灌注及血管功能。目前休克治疗的基本策略是通过液体复苏及运用血管活性药物以达到目标血流动力学^[5]。

多巴胺和去甲肾上腺素是临床上常用的升压药物。多巴胺主要激动于交感神经系统肾上腺素受体和位于脑动脉、冠状动脉、肾功能、肠系膜动脉的多巴胺受体，其效应为剂量依赖性。小剂量时[0.5~2 µg/(kg·min)]，主要作用于多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，增加肾血流及肾小球滤过率。小到中等剂量[2~10 µg/(kg·min)]时，通过激动β1受体及促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，增加心搏量，加强心肌收缩力，以达到收缩压升高、脉压可能变大、增加心排量。大剂量时[大于10 µg/(kg·min)]，激动ɑ受体，增加周围血管阻力，体循环及内脏血管床动静脉收缩，收缩肾血管，使得尿量及肾血流量减少，同时增加心排量及周围血管阻力。去甲肾上腺素为肾上腺素受体激动剂，是强烈的ɑ受体激动药，同时也激动β受体。通过激动ɑ受体，导致血管极度收缩，血压升高，增加冠状动脉血流，通过激动β受体，增强心肌收缩力，心排出量增加。当用量达到0.4 µg/(kg·min)时，β受体激动为主，当用到较大剂量时，以ɑ受体激动为主。休克患者本身存在微循环障碍，使用血管活性药物，导致血管强烈收缩，可能致组织血流灌注进一步减少，可能出现肢端末梢循环不良，皮肤缺血坏死等。

近年来临床对多巴胺及去甲肾上腺素对微循环的不良影响越来越重视。2010年，De Baker等^[6]的研究发现，使用去甲肾上腺素或多巴胺可能加重部分休克患者微循环障碍。有研究显示，在一些对称性周围性坏疽（symmetrical peripheral gangrene, SPG）患者当中，多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等被证明是致病因素之一^[7]。根据现有研究，定义高剂量的去甲肾上腺素为0.5~2.0 µg/(kg·min) ^[8]。在本研究当中，该例患者多巴胺使用剂量大于5 µg/(kg·min)超过3 d，去甲肾上腺素使用剂量大于0.5 µg/(kg·min)超过4 d（见表 1），患者出现肢端末梢循环障碍，最终出现肢端缺血坏死，考虑与其休克时间长，外周血管长期处于微循环障碍，加之使用血管活性药物，导致外周血管强烈收缩，毛细血管及小静脉痉挛，进而造成肢端毛细血管灌注不良相关。有指南显示，当去甲肾上腺素使用剂量大于1 µg/(kg·min)时，其毒副作用变得更突出^[9]。而在本病例连续4 d使用去甲肾上腺素剂量大于1 µg/(kg·min)，其对肢端末梢循环影响更大，出现SPG表现。微血管痉挛是一种罕见且严重的并发症，当患者接受药物治疗（去甲肾上腺素或多巴胺）时，因密切关注血管供应最差的肢体远端，控制药物剂量是防止组织坏死的措施之一^[10]。

此外，血浆D-二聚体在预测休克患者肢端缺血坏死可能存在一定的价值。张炎等^[11]对7例危重型新型冠状病毒肺炎合并肢端缺血表现的病例进行分析，其结果显示当出现肢端缺血表现时，所有患者的纤维蛋白原降解产物及血浆D-二聚体明显升高。自1990年起，血浆D-二聚体就已被证实可以用来监测血栓形成和纤维蛋白溶解过程的急性病理学标志物^[12]。休克患者体内微血栓形成，可致组织灌流量进一步减少，组织缺氧进一步严重。该病例的血浆D-二聚体明显升高，其肢体缺血表现更为明显。

目前针对肢端末梢循环障碍的治疗，内科治疗上，有建议采用扩血管药、依前列醇等，但对于发生SPG的患者来说，内科药物治疗效果不理想，大多数最终以截肢为主。在此次研究中，该病例采用静滴“氢溴酸山莨菪碱、前列地尔”、红外线照射肢端措施。前列腺素E1是前列地尔的主要成分，有扩血管、降低外周血管阻力作用，从而改善微循环的灌注^[13]。而氢溴酸山莨菪碱同样具有改善微循环作用，其主要机制为通过稳定细胞质膜、促纤溶与抗凝血、抗脂质过氧化等作用，以扩张微循环血管，调节血管张力，增加组织血液灌注量，减少缺血性损伤，从而改善微循环^[14-15]，同时还具有降低血液黏度，降低微血栓形成风险。该病例虽采用了前列地尔联合氢溴酸山莨菪碱改善微循环处理，但患者仍出现肢端缺血坏死表现，这并不能说明前列地尔及氢溴酸山莨菪碱对改善休克患者的肢端末梢循环障碍无效，目前相关文献较少，且此次研究病例数极少，有待收集相关病例后再进一步研究。此外，早期即有相关报道提示近红外线照射治疗可显著改善周围血管的微循环，增加末梢微血管灌注量^[16]。那么，对于休克及使用血管活性药物所致的肢端末梢循环障碍是否可采用红外线照射促进微循环，降低肢端缺血坏死风险呢？有待进一步研究。

综上所述，对于休克患者，本身存在微循环障碍，大剂量血管活性药物的使用可导致微血管强烈收缩，加重微循环障碍，可能出现肢端末梢缺血坏死。因此，当病情需要长时间大剂量使用血管活性药物时，需注意密切观察患者四肢远端变化情况，以防止组织坏死。这对于改善患者生存质量，避免发生不可逆转的肢体缺血坏疽非常重要。

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