1 资料与方法

患者男，78岁，因“突发口齿不清，左侧肢体活动障碍3 d”于2023年7月16日入院。患者3 d前突发口齿不清，左侧肢体活动障碍，伴恶心呕吐，意识不清。至当地医院查头颅CT：右侧额颞叶大块血肿破入脑室系统，广泛蛛网膜下腔出血（图 1A）；脑动脉CT血管造影：右侧大脑中动脉M1段动脉瘤考虑（图 1B）。于2023年7月13日急诊行“开颅动脉瘤夹闭+脑内血肿清除+去骨瓣减压术”。次日复查头颅CT：右侧颅内动脉瘤术后，右侧额颞叶血肿，脑室系统积血，蛛网膜下腔出血，局部脑膜脑膨出（图 1C）。再次急诊行“脑内血肿清除术”，查脑脊液：潘氏试验（+++），有核细胞计数4 870×10⁶/L，中性粒细胞85%，红细胞1 826 080×10⁶/L，葡萄糖0.95 mmol/L，氯124.2 mmol/L，腺苷脱氨酶14 U/L，蛋白含量383.2 mg/dL（表 1）。术后予美罗培南抗感染、甘露醇降颅压等治疗，患者术后出现持续发热，最高体温39.5℃，神志深昏迷，GCS 1T1，于2023年7月16日转至本院。既往有“糖尿病、高血压”病史10年余（具体不详）。拟“脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，颅内感染”收住重症医学科。

入科查体：体温38.7℃，脉搏104次/min，血压142/68 mmHg（1 mmHg=0.013 kPa），呼吸15次/min，神志深昏迷，GCS 1T1，头部切口减压窗压力偏高，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5 mm，对光反射消失，颈软，气管插管呼吸机辅助呼吸，心肺听诊无殊，四肢肌力检查不配合，病理征阴性。入院检查（2023-07-16）：（1）血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.5%，血红蛋白80 g/L，血小板计数95×10⁹/L；（2）炎症指标：C反应蛋白196.7 mg/L，降钙素原1.12 ng/mL；（3）肝肾功能：谷草转氨酶20 U/L，谷丙转氨酶14 U/L，总胆红素12.1 μmol/L；白蛋白29.7 g/L，肌酐76.6 μmol/L，血糖7.99 mmol/L；（4）脑脊液检查：潘氏试验（+），有核细胞计数4 734×10⁶/L，中性粒细胞百分比96%，葡萄糖0.01 mmol/L，氯129.3 mmol/L（表 1）；头颅CT：颅脑血肿清除术+颅内动脉夹闭术后改变，术区积血/液、积气，右侧额颞叶血肿，脑室系统积血，中线结构左偏（图 1D）。

根据上述病史及检查，患者入科诊断：（1）颅内感染；（2）脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH），右侧额颞叶血肿；（3）高血压；（4）糖尿病。患者入院后予美罗培南（2.0 g/8 h）+万古霉素（1 000 mg/12 h）抗感染、甘露醇（100 mL/8 h）脱水降低颅内压，同时予呼吸机辅助呼吸、制酸护胃、化痰等支持治疗。请神经外科会诊行间断腰椎穿刺脑脊液引流减压，患者先后4次送检脑脊液培养和2次送检脑脊液宏基因二代测序（mNGS）均阴性。经治疗后效果不如意，于2023年7月22日自动出院。

本研究通过浙江大学医学院附属第二医院人体伦理委员会审批[编号: (2023)伦审研第(0832)号]，并已签署知情同意。

2 讨论

颅内感染是神经外科术后常见的并发症之一，严重威胁患者的生命 ^[1-4]。据颅内感染诊治中国专家共识意见^[5]，临床诊断条件为：患者出现发热，脑脊液浑浊或脓性，脑脊液压力＞200 mmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），白细胞计数＞100×10⁶/L和中性粒细胞比例＞0.7、葡萄糖＜2.2 mmol/L及脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.4；病原学诊断条件为：在临床诊断的基础上，出现标本涂片、植入物及脑脊液微生物培养阳性(排除污染和定植)。

根据上述定义，患者术后持续发热，脑脊液浑浊，压力255 mmH₂O，白细胞计数4 734×10⁶/L，中性粒细胞比例0.96，葡萄糖0.01 mmol/L，考虑颅内感染。但是，该患者不支持颅内感染的依据如下：(1) 患者初次开颅术后即出现持续发热，术后20 h行脑脊液检查示白细胞和中性粒细胞比例升高、葡萄糖明显下降，这与术后颅内感染最常发生时间不符，一般发生于术后3~7 d^[6]。SAH时脑脊液中含大量红细胞，可刺激有核细胞和中性粒细胞比例增多，脑脊液有核细胞及中性粒细胞比例不适用于判断SAH患者是否发生颅内感染^[7]。(2) 该病例多次脑脊液检查均提示葡萄糖严重降低，而氯化物正常。脑脊液氯化物降低通常提示细菌性、结核性脑炎，升高常见于中毒性脑炎^[8]，而正常多见于病毒性脑炎^[9-10]。该患者脑脊液氯化物正常，如考虑病毒性脑炎，患者脑脊液葡萄糖应正常或轻度降低，以淋巴细胞升高为主^[11]，与病例不符。(3) mNGS目前已广泛应用于颅内感染的病原体检测^[12-17]。mNGS诊断颅内感染的阴性预测值达90%以上^[15]，阴性时注意排除因标本采集、运输不当而造成的假阴性，同时需警惕对mNGS相对不敏感的病原体(如结核分枝杆菌等)^[5]。患者连续2次脑脊液mNGS均为阴性，结合4次脑脊液培养阴性，考虑感染的可能性较小。如为mNGS相对不敏感的病原体如结核分枝杆菌，本病例没有结核病史，脑脊液常规及生化结果也不支持结核分枝杆菌感染。为此，本例患者脑脊液葡萄糖降低应考虑非感染因素引起。

颅内感染以外脑脊液葡萄糖减低的情况可见于脑卒中、低血糖症、神经肉瘤、淋巴瘤、神经梅毒、脑弓形虫病、脊髓结节病、SAH等疾病^[18-22]。多篇文献证实，SAH患者可发生脑脊液葡萄糖降低^[18-20]。SAH时颅内压升高及脑血管痉挛可能导致脑灌注减少引起脉络丛向脑脊液输送的葡萄糖减少^[18-19]。目前SAH患者引起脑脊液葡萄糖降低的确切病理生理学机制尚不清楚。

本项目不足之处：①本文为单个病例观察研究，且为回顾性分析，有些数据可能不全；②该病例住院时间较短，没有足够时间来观察病情的演变与进展。随访后得知患者在自动出院3 d后已经死亡；③第一次脑脊液没有送培养以及NGS检查，而后续的脑脊液培养和NGS检查为抗菌药物治疗后送检，这可能降低了培养或NGS检查的阳性率。

综上所述，蛛网膜下腔出血并行外科手术患者，当其脑脊液出现有核细胞增多伴低葡萄糖时，鉴别诊断尤为重要，不能盲目认为是术后颅内感染，而给予大量抗生素治疗；针对蛛网膜下腔出血合并严重低葡萄糖时，需要积极寻找排除颅内感染更精确的方法/手段，以减少颅内感染的误诊和抗生素的滥用。

作者贡献声明  方红龙：数据收集、论文撰写; 陈城洋、黄添姹、崔巍、王才木：病例救治、数据收集；赵俊杰、罗建：文献检索、论文润色；张伟文、张根生：论文设计及修改

利益冲突  所有作者声明无利益冲突