急性下肢缺血（acute lower limb ischemia, ALLI）是血管外科常见的急危重症，年发病率在1.2‰~1.8‰^[1-2]。常见的病因包括急性动脉栓塞和急性动脉内血栓形成，此外还有部分为主动脉夹层及外伤所致。ALLI的典型临床表现为“6P”征，即疼痛、冰冷、苍白、无脉、感觉异常和运动障碍。一旦出现上述症状，提示肢体缺血缺氧严重，需急诊手术干预，部分患者贻误治疗时机，病情可迅速进展为肢体坏疽、急性肾衰竭、脓毒血症和多器官功能障碍危及生命，研究显示，ALLI的截肢率约为13%，全因死亡率接近10%^[3-4]。因此，临床上特别需要医师仔细甄别病情，实施个体化治疗，最大限度地挽救患肢，减少并发症改善预后。

近年来ALLI外科治疗技术发展迅速，腔内治疗已广泛用于临床。经皮导管直接溶栓术（catheter-directed thrombolysis, CDT）和经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）等减容手段可快速祛除动脉内血栓负荷，进一步联合球囊扩张和支架植入技术可以更充分地实施血运重建，并可同时解决慢性狭窄和闭塞^[5]。然而在实际工作中部分ALLI患者外科术后仍然出现预后不良，一项多中心回顾性队列研究显示^[6]，开放手术、腔内治疗和杂交手术在非预期血运重建、截肢、全因死亡等硬终点事件发生率方面差异没有统计学意义，说明仅靠外科治疗改善ALLI患者预后具有局限性，减少外科术后不良事件的发生，提高无残肢生存率是值得关注的问题。因此，深入探讨ALLI患者外科术后不良预后的影响因素，及早识别高危患者具有重要意义。

近红外光谱法（near-infrared spectroscopy, NIRS）利用脱氧血红蛋白和氧合血红蛋白对近红外光吸收程度不同的特性，根据Lambert-Beer定律，测定入射光和反射光强度之差得到该组织区域氧饱和度（regional oxygen saturation, rSO₂）^[7]。它可以实时获取目标区域肌肉组织相关血氧参数，准确反映实际灌注情况，现已广泛用于神经阻滞、全身麻醉以及组织灌注的监测。目前rSO₂用于ALLI患者术后监测的研究较少，尚缺乏rSO₂对ALLI患者预后评估的相关报道。本研究为单中心回顾性队列研究，旨在探讨rSO₂的相关影响因素，及其对ALLI患者预后的评估价值，进而拓展rSO₂应用领域，为ALLI患者进行危险分层和预后评估提供理论依据。

回顾性连续纳入2021年6月至2022年6月新疆维吾尔自治区人民医院ICU收治的92例ALLI患者作为研究对象。ALLI诊断标准参见欧洲医学会2017年发布的外周动脉疾病诊断与治疗指南^[1]。所有研究对象经外科充分评估后行急诊手术，包括动脉切开球囊取栓术、经皮导管直接溶栓术（catheter-directed thrombolysis, CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）、经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）及杂交手术。术中复查造影，结果提示病变血管血流通畅；排除标准：①由于外伤、主动脉夹层或腹主动脉瘤导致的血栓形成；②存在血液系统疾病或者合并严重的肝肾不全者；③出院后失访。

研究对象术后转入ICU，收集患者人口统计学资料、既往病史及24 h内血常规、C-反应蛋白、血浆乳酸、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等实验室检查。以患侧肢体为监测部位，放置NIRS监测探头（SOMANTICS 5100C Invos Cerebral /Somatic Oximeter Monitor, USA），设定每2 s记录1次rSO₂数据，所有患者至少动态监测24 h。每6 h数据取一平均值，计为1 st, 2 nd, 3 rd, 4 th 6 h rSO₂，同时计算24 h内rSO₂的最大值、最小值和平均值。

对所有外科术后转入ICU的ALLI患者进行密切随访，随访期间终点事件定义为：经血管外科充分评估后接受再次血运重建治疗或者截肢；经血管外科充分评估后建议进一步治疗，但患者放弃，要求保守治疗或者自动离院。随访结束定义为：发生终点事件、失访或2023年1月（共180 d，即研究结束时间），以先发生者为准。根据是否发生终点事件分为事件组和非事件组。本研究中受试者知情同意并签署临床研究协议书，且经新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会批准同意（批号：KY2022031402）。

本研究数据均采用SPSS 28.0软件和R软件（4.1.3版本）进行统计学分析。对于连续性变量，正态性分布检验采用Shapiro-Wilks检验验证，符合正态分布的资料数据采用均数±标准差（x±s）来表示，不服从正态分布的资料采用中位和四分位数[M（Q₁, Q₃）]表示。对于正态性分布的数据，两组比较用t检验；对于偏态分布的数据，则采用Wilcoxon秩和检验。对于分类变量采用例数（%）表示，组间比较使用卡方检验或者Fisher精确概率法。采用多元逐步线性回归分析rSO₂的独立预测因子。采用多因素Cox回归模型分析终点事件发生的独立危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线获得rSO₂预测终点事件的最佳截断值，根据最佳截断值将研究对象分为高值组和低值组，采用Kaplan-Meier曲线分析随访期间组间生存率差异。所有检验均为双侧检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2021年6月至2022年6月新疆维吾尔自治区人民医院ICU共收治的92例ALLI患者，符合纳入标准的有82例（2例外伤，8例失访），随访期间终点事件发生率为25.6%（21例）。依据是否发生终点事件将研究对象分为事件组（21例）和非事件组（61例）。事件组患者术后4个时段rSO2值、24 h rSO₂最大值、最小值、平均值以及踝肱指数均明显低于非事件组；而肌钙蛋白I﹑肌钙蛋白T﹑肌红蛋白﹑肌酸激酶、C反应蛋白及乳酸水平显著高于非事件组，差异具有统计学意义（均P < 0.05）。见表 1。

去除共线性较强的6个变量（四个时段rSO₂值、24 h rSO₂最大值、最小值；VIF均 > 5）后以24 h rSO₂平均值为因变量，以上述临床资料为自变量建立回归方程模型。多元逐步线性回归分析结果显示：经逐步回归共有4个指标进入方程，均是rSO₂的独立预测因子，按照影响的大小排列分别为C反应蛋白（β=-0.320，P=0.002）、血浆乳酸（β=-0.262，P=0.009）、肌钙蛋白I（β=-0.230，P=0.025）、吸烟史（β=-0.211，P=0.034）。四个指标可解释rSO₂指标总变异的26.0%；各变量VIF为1.043~1.101，说明多重共线性概率较小。见表 2。

24 h rSO₂平均值能更好地反映患肢供血供氧的整体情况，因此将24 h rSO₂平均值及表 1中具差异有统计学意义的变量作为自变量，不良事件发生与否作为因变量进行单因素Cox回归分析结果显示，肌钙蛋白I和肌钙蛋白T差异无统计学意义，故将二者排除。将其余变量纳入多因素Cox回归模型，结果显示：24 h rSO₂平均值、肌红蛋白和乳酸是ALLI患者发生不良预后的独立影响因素（P < 0.05）。见表 3。

24 h rSO₂平均值对ALLI患者术后30 d、60 d和90 d发生不良事件均具有较好的预测价值，AUC分别为0.934、0.867及0.823，对应的rSO₂最佳截断值分别为59.36%，59.03%及59.03%。以24 h rSO₂平均值为59.36%作为最佳截断值预测ALLI患者发生不良事件的敏感度和特异度分别为85.7%和85.3%。见图 1。

图 1 不同时间点rSO2对不良事件预测效能的ROC曲线分析 Fig 1 ROC curve analysis of the predictive efficacy of rSO2 for adverse events at different time points

图选项

根据24 h rSO₂平均值的最佳截断值将研究对象分为高值组（rSO₂ > 59.36%, 59例）和低值组（rSO₂≤59.36%, 23例），Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示：两组间无事件生存率差异具有统计学意义（P < 0.001），高值组优于低值组。见图 2。

图 2 以24 h rSO2平均值59.36%为截断值分组的Kaplan-Meier生存曲线分析 Fig 2 Kaplan-Meier survival curve analysis grouped with mean 24 h rSO2 59.36% as cut-off value

图选项

我国社会经济快速发展，国民生活水平显著提高，生活方式和膳食习惯的改变导致代谢性危险因素呈现流行趋势，高血压、糖尿病、血脂异常人数现超过5.6亿^[8-9]，叠加人口老龄化趋势导，致我国心脑血管疾患者数逐年上升。其中，脑卒中约1 300万，冠心病约1 139万，下肢动脉疾病约4 530万^[10]，严重危害国民健康，给家庭和社会造成严重经济负担。下肢动脉疾病患病率随年龄增长而增加，尤其在糖尿病患者中，发生风险增加两倍，并且足溃疡和截肢风险也显著增加^[9]。慢性病程急性加重在临床上更为常见，ALLI依据病因可以分为急性动脉内血栓形成和急性动脉栓塞，分别占比85%和15%^[11]。急性动脉内血栓形成最主要的原因是动脉粥样硬化和糖尿病，其次包括动脉炎、高凝状态、血管夹层和外伤等导致的血流中断后继发血栓形成。急性动脉栓塞常见于房颤或心肌梗死后的附壁血栓脱落，阻塞下肢动脉，最常见的部位是股动脉，造成肢体远端血流中断。ALLI是血管外科常见的急危重症，具有起病急骤、进展迅速、预后不良的特点，研究显示ALLI的截肢率约为13%，全因死亡率接近10%^[3-4]。快速积极实施血运重建，恢复血流灌注是治疗的关键，目前ALLI的外科治疗主要包括动脉切开取栓，旁路手术，腔内治疗（包括导管直接溶栓术CDT和机械性血栓清除术PMT等），杂交手术等。接受血运重建的患者术后出现不良事件在临床上并不少见，因此，术后评估尤其是患肢微循环功能评估十分重要。目前临床最常使用乳酸作为微循环功能评价、细胞缺氧和组织灌注监测的指标，但其水平常受到药物、肝脏代谢等诸多因素的影响且缺乏实效性^[12]。

近年来，NIRS技术在临床应用方面快速发展。NIRS技术利用波长为700~900 nm近红外波段的吸收谱依据Lambert-Beer定律，测定皮下2 cm左右范围内局部区域组织血液中的脱氧血红蛋白和氧合血红蛋白综合含量进而计算出该区域rSO₂，即使在低体温、低血压、脉搏微弱的特殊情况下，NIRS技术系统也可以无创、实时、连续的监测目标区域的rSO₂^[7]。本院ICU率先将这一技术应用于ALLI患者术后监测，NIRS系统每2 s记录1次rSO₂数据，动态监测至少24 h，每6 h数据取一平均值，计为1 st, 2nd, 3rd, 4th 6 h rSO₂，同时计算24 h平均rSO₂值，实时获取患肢肌肉组织相关血氧参数，准确反映实际灌注情况，当rSO₂ < 60%或下降初始值20%以上时^[13]，立即有外科医师对患者进行床旁评估，部分可再次行腔内治疗，最大限度挽救患肢；如肢体已缺血坏死，确无保留希望则尽快行截肢手术，避免内毒素释放，造成全身器官损害。

本研究发现，预后不良组患者rSO₂水平明显低于预后良好组，并且肌钙蛋白I﹑C反应蛋白、乳酸和吸烟等反映组织缺氧和肌溶解的指标是rSO₂的独立预测因子。在半年的随访时间里，rSO₂水平是不良预后的独立影响因素，其每降低一个单位不良事件的发生风险增加67%。以上结果提示rSO₂水平与ALLI患者预后密切相关。组织器官灌注不足是ICU患者预后不良的常见原因，目前对于早期检测组织缺氧的手段有限^[14]，rSO₂用于ALLI患者病情评估现有报道较少，但是rSO₂可以作为评价全身微循环状态的指标已被相关研究证实。Orbegozo等^[15]研究发现，在感染性休克的动物模型中，下肢rSO₂水平变化早于乳酸和静脉血氧饱和度等组织低灌注的标志物。Samraj等^[16]研究发现，鱼际区域rSO₂水平与中心静脉氧饱和度（ScvO₂）具有显著相关性，ROC曲线分析显示，当鱼际区域rSO₂为73%时，预测休克的敏感度为80%，特异度为77.8%。以上研究说明，rSO₂能够实时、无创、灵敏地反映局部肌肉组织及全身循环的灌注情况，是围手术期和重症监护中可靠的医疗手段。本研究进一步通过绘制rSO₂水平预测不良预后的ROC曲线，并获得其最佳截断值，依据最佳截断值将患者分组，Kaplan-Meier曲线分析结果显示，随访期间高值组（rSO₂ > 59.36%）患者无事件生存率显著优于低值组（rSO₂≤59.36%）患者。提示当rSO₂水平≤59.36%时ALLI患者术后发生不良事件的风险较大，以rSO₂水平预测ALLI患者的预后具有一定的临床应用价值。既往研究也已经证实rSO₂对于组织器官灌注不足相关疾病的预后具有一定预测价值。Haertel等^[17]研究表明，对于新发多器官功能障碍综合征患者，前臂区域rSO₂水平变化率与患者28 d病死率的上升有关。另一项多中心、前瞻性、观察性队列研究发现^[18]，rSO₂水平 < 75%是感染性休克患者病死率和ICU住院时间延长的独立危险因素。由此说明，rSO₂水平监测对于ICU患者的预后评估具有一定应用价值，围手术期监测可能有助于对重症患者进行为危险分层，识别高危患者，早发现早治疗，最大程度地改善患者预后，但不同区域rSO₂水平的预测阈值可能不同还需要进行更多地前瞻性研究来进一步验证。

综上所述，本研究纳入的82例ALLI患者半年随访期间的不良事件发生率为25.6%；不良事件的发生受多个风险因素的影响，rSO₂是不良预后的独立影响因素，并且对ALLI患者的预后具有良好的预测价值。受样本量和随访时间的限制，研究结果尚需前瞻性、多中心、大样本的队列研究进一步验证。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王凯阳：研究设计、数据分析、论文撰写；王霆，徐麟：数据收集及整理；郭仁楠：研究设计，获取研究经费