钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）是治疗高血压的一线药物，其用量占所有降压药物的20%以上^[1]。在心血管药物过量事件中，CCB药物中毒是最常见的。在美国，在因中毒致死的所有病例中，CCB药物占比由2019年的4.6%上升至2020年的6.4%。每年CCB药物过量病例超过5 000例，病死率高达50%左右^[2]。氨氯地平是最常见的二氢吡啶类CCB，过去10年应用氨氯地平治疗高血压的患者增加了3倍。

目前国内外对于包括氨氯地平在内的CCB急性中毒多为个案报道，缺乏明确的治疗指南。相关共识推荐一线治疗方案为补液、钙剂、血管活性药物、大剂量胰岛素等支持治疗，一旦出现难治性休克和呼吸衰竭，仍然需要综合的生命支持治疗^[3]。体外生命支持组织指出，心血管药物中毒是应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）指征之一，需要ECMO治疗的中毒患者总体生存率为59%^[4]。但目前ECMO治疗氨氯地平中毒尚缺乏流行病学数据，国内尚未见文献报道。现将本院一例应用ECMO成功救治重度氨氯地平中毒报道如下。已获取患者知情同意。

1 临床资料

患者女性，30岁，既往体健，因“过量服用氨氯地平后上腹部不适6 h伴乏力”入院。患者6 h前因情绪不佳自服苯磺酸氨氯地平224片（每片5 mg），3 h后在当地医院温水20 000 mL洗胃至洗出液澄清（洗出少许药片）后转至本院。转至本院时患者精神一般，困倦、乏力明显，有呕吐及上腹部不适。查体：血压89/35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率105次/min、呼吸16次/min、未吸氧状态下指脉氧98%，神志清楚，双肺呼吸音粗，可及少许湿啰音，余无特殊异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质及心肌损伤标志物等未见明显异常。心电图：窦性心动过速。胸部CT：右肺下叶及左肺炎症，心脏体积饱满。

入院后予经鼻高流量氧疗，测血气分析pH 7.392、PO₂ 155.2 mmHg、PCO₂ 28.5 mmHg、乳酸Lac 1.7 mmol/L、碱剩余-6.6 mmol/L。患者血压快速下降，立即予颈内静脉置管，测中心静脉压力（central venous pressure, CVP）20 mmHg，给予液体复苏，去甲肾上腺素和特利加压素升压治疗。针对中毒，给予导泻、30%脂肪乳（100 mL 3min静脉推注后500 mL静脉滴注）、血液灌流治疗。同时予静脉注射10%葡萄糖酸钙20 mL，并以10 mL/h持续泵注，每2 h监测血钙浓度维持在2 mmol/L左右。予胰岛素0.5 IU/(kg·h)泵注联合50%葡萄糖注射液20 g/h，并根据血糖水平调整用药剂量。

入院第2天，去甲肾上腺素0.6 μg/(kg·min)联合特利加压素160 μg/h下血压93/54 mmHg，心率122次/min，入院9 h液体正平衡2 000 mL。患者渐出现无尿，呼吸窘迫（胸片见图 1A），血气分析示pH 7.169、PO₂ 125.6 mmHg、PCO₂ 10.8 mmHg、乳酸7.3 mmol/L、碱剩余-22.4 mmol/L，CVP升至27 mmHg。予气管插管接呼吸机辅助通气，肺保护性通气策略，进行连续性肾脏替代治疗，多巴酚丁胺泵入强心治疗。当天液体正平衡3 091 mL。

第3天，患者休克加重，去甲肾上腺素上调至1.6 μg/(kg·min)，予有创血流动力学提示高排低阻、肺血管通透性增加及肺水肿[心指数4.92 L/(min·m²)，全心舒张末期容积指数435 mL/m²，肺水指数14 mL/Kg，肺血管通透性指数4.5，外周血管阻力881 dyn·S·cm^-5·m²]。患者渐出现难以纠正的低氧状态，极高呼吸机支持条件（纯氧，呼气末正压15 cmH₂O，1 cmH₂O=0.098 kPa）联合肌松药以及俯卧位下，血气分析示：pH 7.378、PO₂ 46.4 mmHg、PCO₂ 52.2 mmHg、乳酸6.7 mmol/L。胸片提示双肺显著渗出（图 1B）。遂予股动静脉V-A ECMO治疗，初始血流速3.22 L/min，患者血压从100/55 mmHg快速降至69/38 mmHg，右手指脉氧81%。予快速补液，去甲肾上腺素升至2 μg/(kg·min)，维持呼吸机纯氧，呼气末正压15 cmH₂O，上调ECMO血流量至5 L/min左右后血压渐好转，右手指脉氧渐升至89%左右，足趾脉氧99%。当天液体正平衡2 776 mL。

第4天患者循环好转，特利加压素逐步减停，去甲肾上腺素减量，乳酸降至3.3 mmol/L，右手指脉氧91%，胸片提示肺渗出好转（图 1C）。尿量达1 200 mL/d，实现液体负平衡，并渐降低呼吸机支持条件。第7天，患者右手指脉氧100%，ECMO支持条件下调。第9天，患者停用升压药，CVP 13 mmHg，ECMO及连续性肾脏替代治疗顺利撤机（图 1D），查超声心动图无异常。第13天，患者情况稳定，予脱机拔管，2 h后呼吸窘迫，予再次气管插管机械通气，拔管失败考虑与气道狭窄有关。第17天患者气囊漏气试验仍无法通过，予气管切开，床边活动。第25天床旁电子喉镜发现右侧声门下见新生物，考虑阻塞性纤维蛋白气管伪膜。第31天，患者带气切导管出院，定期随访。一个月后患者活动如常，门诊查超声心动图及胸部影像学无异常，喉镜示声门下新生物消退，予气切封管。一年后随访患者无不适，正常生活。

2 讨论

氨氯地平是强效的血管扩张剂，优先阻断血管系统中的L-型钙通道，其中毒可引起显著而持久的周围血管扩张，从而导致顽固性休克及反射性心动过速，严重情况下影响心肌可导致心动过缓和心肌抑制^[5]。研究显示其致死剂量为70 mg^[6]，本病例服药量达1.12 g，有创血流动力学提示左心输出量增加及外周血管阻力显著降低，超声提示右心略大，但整个病程中左心收缩功能并未受到影响。提示虽然服药量远超致死量，该病例休克的主要原因仍是严重的外周血管扩张，而不是心输出量下降。

截止目前，本病例是国内首个报道的ECMO成功救治重度氨氯地平中毒的案例。但国外近年来有数个ECMO成功救治的案例报道。2012年Persad等^[7]首次报道应用V-A ECMO治疗57 h，成功救治了氨氯地平和巴比妥盐中毒导致严重休克的13岁女孩。有两篇个案报道短时间V-A ECMO（2~4 d）成功救治严重氨氯地平中毒导致的青少年心脏骤停，且未留后遗症^[8-9]。随后，数个V-A ECMO成功救治严重氨氯地平中毒的病例陆续被报道，这些病例的共同特点是严重休克多是ECMO启动的主要原因^[10-13]。与上述个案不同的是，本病例休克严重但大剂量血管活性药物尚能维持，左心收缩功能和心排血量良好。快速进展的急性呼吸窘迫综合征，伴有CVP的显著增加，导致了严重低氧血症，并对机械通气和俯卧位通气无反应，是该患者使用ECMO治疗的首要原因。

胸片广泛渗出、血管外肺水显著升高、肺血管通透性增加及高心排提示该患者为非心源性肺水肿。Lindeman等^[14]在一项前瞻性的队列研究中发现氨氯地平中毒引起的非心源性肺水肿的发病率为47%，甚至在非循环衰竭的患者中发生率更高达64%。氨氯地平引起非心源性肺水肿的机制涉及多个方面。氨氯地平选择性扩张肺毛细血管输入侧的血管，在血流保持或增加的情况下可导致矛盾性肺动脉压力升高，从而增加右心负荷，导致CVP显著升高，同时导致跨毛细血管静水压增加，最终诱发间质性水肿^[15]。其次，休克可以导致肺组织灌注减少，增加肺毛细血管的通透性，加重肺水肿和急性呼吸窘迫综合征^[16]。此外，严重休克时积极的液体复苏也是肺水肿的恶化因素。本病例入院前两天液体正平衡5 L，可能是加重顽固性低氧的重要因素。

本病例ECMO能否应用VV模式是值得探讨的。如果采用VV模式，ECMO上机后的循环恶化和阴阳综合征可能可以避免。目前，仅有一例V-V ECMO救治氨氯地平中毒的报道，1名47岁男性服药后出现严重休克（使用五种升压药），积极液体复苏后出现严重呼吸衰竭（氧合指数100 mmHg），超声提示左心功能正常，右心稍扩大，V-V ECMO治疗一周存活^[17]。该病例与本病例有诸多类似之处，值得注意的事，这例V-V ECMO病例初始液体复苏6 L，入院第一天液体正平衡高达23.8 L，后给予积极脱水治疗痊愈，亦提示液体复苏可能是氨氯地平中毒肺水肿的恶化因素。总之，V-V ECMO治疗氨氯地平报道较少见，对于休克加重的顾虑可能是主要原因之一，也需要更多的临床经验积累。

本病例救治过程中仍有提升的空间。一是虽然患者氨氯地平中毒明确，但未进行血药浓度监测，若有血药浓度动态监测，对后继类似病例的救治可能有一定的指导价值。二是入院第1和第2天患者液体共正平衡5 L，如前所述早期控制性液体复苏对防治肺水肿可能更为合适。目前应用ECMO治疗CCB中毒仍然局限于个案报道，随机对照研究开展有较大难度。从本病例及国外相关报道看，针对氨氯地平中毒导致难治性休克及呼吸衰竭患者，ECMO结合综合性的内科治疗可能是有效的救治手段。

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