中毒是指各类毒物经不同途径进入人体，引起组织脏器损害的疾病。甲酸甲酯是某些有机合成物的原料之一，其结构式为HC(O)OCH₃，无色有香味的极易挥发液体，毒性作用大，短时间小剂量接触即可发病，对呼吸道、眼、鼻有较强的刺激作用。主要表现为恶心、呕吐以及胸部压迫感，严重者还可出现呼吸困难、化学性支气管炎和肺水肿^[1]、急性呼吸窘迫^[2]诱发全身缺血缺氧等症状，此种病例临床极其少见，如不及时救治，可导致患者迅速死亡，在得到及时救治后可获得良好疗效。本文报道1例成功救治以吸入甲酸甲酯中毒导致急性呼吸窘迫综合征的诊治过程进行总结，旨在临床工作中提高对该类毒物致病、临床表现、作用机制、救治方法以及临床转归的认识，为救治该类疾病提供一定的临床经验。

1 临床资料 1.1 病史摘要、体征及辅助检查

患者51岁，中年女性，因吸入甲酸甲酯挥发气体后出现“恶心、呕吐，意识改变1h”于2021年6月12日1:30由120急诊送至我院。患者入院后0.5 h迅速出现意识改变，既往体健。入科时查体：体温35℃，脉搏129次/min，呼吸23次/min，血压114/44 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脉氧饱和度76%（吸氧状态下、氧流量8 L/min），颜面及四肢皮肤黏膜发绀，衣物上可见少量呕吐物，可闻及刺激性气味。神志恍惚，双侧瞳孔圆形等大、光反射敏感。对答基本切题。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。入院时胸部X片示：双肺斑片状渗出影（见图 1）。入院后约0.5 h出现意识丧失，立即行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸同时建立中心静脉输液通道。辅助检查：白细胞13.11×10⁹/L；中性粒细胞比率95.30%；降钙素原0.02 ng/mL；血生化：肌红蛋白 < 21.00 ng/mL、脑利钠肽前体497.6 pg/mL、丙氨酸氨基转移酶11.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶13.8 U/L、肌酐45 μmol/L、血钾3.37 mmol/L。心肌酶未见异常。动脉血气分析：pH 7.35，PO₂ 179 mmHg，PCO₂ 42 mmHg，lac 3.3 mmol/L，SPO₂ 100%(FiO₂ 100%)。中心静脉血气分析：pH 7.34，PO₂ 21 mmHg，PCO₂ 45 mmHg，ScvO₂ 31%，lac 2.9 mmol/L(FiO₂ 100%)，经计算氧合指数小于200 mmHg，见图 2及附图1。

1.2 诊断及鉴别诊断

诊断：急性吸入性甲酸甲酯中毒并呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎？代谢性脑病、分布性休克。

鉴别诊断：一氧化碳中毒（俗称煤气中毒）发生多见于冬季，主要表现为头痛、心悸、恶心呕吐、四肢乏力、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷、口唇樱桃红，血液中碳氧血红蛋白测定显著升高。该患者明确有毒气体接触史，临床表现与该病极为相似，但该患者病发于夏季，无含碳物质燃烧接触史，口唇未见明显樱桃红表现，且运输部门化工用品成分表示“甲酸甲酯含量达57%”，故暂不考虑一氧化碳中毒。

1.3 治疗措施

(1) 急性中毒处理：解除毒物接触，清除衣物，清水擦拭全身、清除呕吐物、生理盐水冲洗眼睛等。可以用水超声雾化吸入，且应早期使用。

(2) 立即经口气管插管并进行机械通气，气管插管时可见患者咽喉部水肿明显。呼吸机模式：SIMV+PS参数：F 14次/min，VT 360 mL，PS 10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 100%。针对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）进行机械通气，主要采取小潮气量、高PEEP的保护性通气策略，同时采用氧合法进行PEEP滴定，合适的PEEP设置可以降低支气管肺泡中炎症因子的水平，对小气道及肺泡起到顶托作用，有效防止呼吸机相关肺损伤。在救治过程中动态监测动脉及中心静脉血气分析以指导呼吸机参数调整及组织缺氧状态评估。在进行机械通气1 h后呼吸机给氧浓度逐步下调至85%，2 h后PEEP下调，入科58 h后顺利脱机拔管。

(3) 激素治疗：静脉输注甲泼尼龙80 mg，每12 h 1次，3 d后复查胸部CT、同时结合肺部变化情况逐渐减量至停药。糖皮质激素由于可以降低毛细血管通透性，保护细胞膜的完整性，促进肺表面活性物质生成，早期、短程、足量应用。适当脱水，避免肺水肿进一步加重；

(4) 抗感染：美罗培南1.0 g静脉滴注，每8 h一次，鉴于患者有呕吐情况，不能排除存在误吸所致吸入性肺炎，且患者进行气道开放并运用糖皮质激素，给予碳青霉烯类抗感染治疗，使用3 d后降阶梯为二代头孢菌素；

(5) 抗休克、维持器官灌注：根据Pcv-aCO₂、ScvO₂指导补液，去甲肾上腺素0.4 μg/(kg·min)，血压维持120/90 mmHg左右（维持平均动脉压Map 65 mmHg以上）；

(6) 其他：集束化脑保护、抑酸护胃、适当利尿、加强液体管理、营养支持、镇痛及镇静、维持内环境稳定等对症支持治疗。

(7) 在开放气道保障呼吸情况下，考虑到CT在胸部疾病成像的优势同时为动态了解胸部影像学提供影像资料，于入院24 h内查胸部CT，可见肺野具有特征性改变，双肺纹理明显增粗并模糊、双肺透亮度减低，肺门影增大模糊不清，有散在粟粒状、小斑点状阴影出现，以内中带为主，有发展至外带并呈中下肺野广泛分布。见附图2。

1.4 转归

经上述综合治疗，50 h逐渐降低镇静药物用量，患者意识逐渐转清，给氧浓度降至35%、PEEP降至3 cmH₂O，生命体征平稳、指脉氧饱和度99%，入科58 h后顺利脱机拔管。患者胸部CT示肺部渗出于中毒后48 h开始吸收，入院治疗1周后胸部CT：双上肺部分小叶间隔增厚，双肺可见纹理增粗，渗出及胸膜增厚基本吸收。见附图3。

入院治疗3周后复查胸部CT：双上中肺可见部分小叶间隔增厚较前减轻。见附图4。

2 讨论

ARDS各种肺内或肺外原因导致的以顽固性低氧血症为临床特征的综合征，其临床表现多急性起病、呼吸困难及难以纠正的低氧血症。ARDS还可使肺淋巴回流减少及腺体分泌增多等^[3]。根据2012年“ARDS柏林定义”，结合该患者临床表现、体征且在吸氧浓度为100%下，计算氧合指数(PaO₂/FiO₂)≤200 mmHg，结合胸部X线表现，排除心源性肺水肿后，明确诊断为ARDS(中度)^[4-5]，故根据急性呼吸窘迫综合征保护性通气策略^[6-7]进行辅助通气治疗。根据患者入住ICU时动脉血气分析及中心静脉血气分析动态趋势图所提示，患者发病初期（02:30~05:00时间段）动脉血氧分压（PO₂）及中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）呈正相关表现，而相同时间段内中心静脉动脉血二氧化碳分压差值（Pcv-aCO₂）未见增大，说明患者虽存在休克，但在众多导致中心静脉血氧饱和度降低的原因中，组织灌注不足对其影响不明显，而导致中心静脉血氧饱和度降低的主要原因为肺部通换气障碍引起氧供的减少^[8]。

甲酸甲酯是一种易挥发无色有香味的液体，初期有令人愉快的香味，其可经过皮肤、粘膜、气道、食道等途径进入体内，由于其易挥发故吸入后具有麻醉作用，可刺激鼻黏膜，引起呕吐、困倦、易激惹，侵蚀肺部，引起急性化学性支气管炎和肺水肿^[1]。其作用机制可能为致病气体经气道吸入后直接作用于肺毛细血管，使肺毛细血管通透性增高，炎性渗出和组织液渗出迅速增多，进而导致严重肺水肿，气道壁水肿明显以及肺泡表面渗出液增多，进而导致肺部出现严重的通气及换气功能障碍，血氧供给严重不足，使机体发生一系列病理生理改变，尤其当脑部严重缺血缺氧后极易出现重度脑水肿，可进一步迅速造成呼吸衰竭而致患者死亡^[9]，当患者得到针对性的治疗后，组织缺氧可得到及时纠正，可避免病情进一步加重，而随着各项治疗措施的逐步有效执行，患者的肺部渗出也会逐渐减轻并最终得到完全吸收。由于甲酸甲酯中毒导致肺水肿并引发急性呼吸窘迫综合征的发生^[2]，且病情进展迅猛，而胸部影像学改变早于临床症状，故对于有明确毒物接触史、有恶心、呕吐等典型临床症状的患者结合查体及胸部影像学表现，早期诊断并不困难。而肺部体征的变化及血气分析可为明确诊断及划分严重程度提供依据。吸入甲酸甲酯后中毒导致的肺损伤，临床上没有具体的严重程度分级标准，往往根据患者出现氧合功能障碍时的氧合指数进行判断，同时根据患者肺部特征及影像学改变成为制定糖皮质激素治疗方案的重要参考依据^[10-11]。

阻止毒物直接作用于肺部或防治血管内炎性细胞被激活而扩散到全身，引起类似肺内氧供障碍及血管通透性改变，早期发现并采取有效的针对性治疗是降低中毒所致的ARDS发生率以及防止出现器官功能持续恶化的关键环节^[12]。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  叶良倩：收治并撰写文章：杨洵：数据收集及整理：何莲、王迪芬：支持性贡献：钟俊：指导治疗、论文修改

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