膀胱破裂大多是由于膀胱充盈时遭受开放性损伤、闭合性损伤或医源性损伤而形成^[1]。自发性膀胱破裂（spontaneous rupture of the urinary bladder，SRUB)发病率约为1/12.6万，是一种罕见且危及生命的事件，准确诊断后进行手术是成功治疗的关键。然而SRUB的诊断和治疗通常被延误或漏诊，大多数病例通过腹部探查得到确诊^[2]。本文报告1例以大量腹水及假性肾功能衰竭为表现的SRUB。

1 资料与方法 1.1 临床资料

患者男性，79岁，因间断腹痛28 d，呼吸困难伴意识障碍1 d来诊。患者28 d前出现下腹痛，程度剧烈，可持续数小时，查腹盆腔CT提示右肾囊肿膀胱前上方低密度影-脐尿管囊肿可能；前列腺肥大。1周前出现胸闷、气短、腹泻。入院前1天出现呼吸困难，伴腹胀，伴尿量减少，逐渐出现意识障碍，救护车送至外院。就诊时下颌式呼吸、昏迷，外周氧饱和度74%（未吸氧），给予气管插管、呼吸机辅助通气后，神志好转，转来本院。完善腹腔穿刺引流，引流淡黄色微混腹水2 000 mL，腹水化验比重1.013，细胞总数1 230/μL，白细胞数230/μL，多核细胞百分数40%，单个核细胞百分数60%，葡萄糖25.3 mmol/L，总蛋白9.9 g/L，白蛋白4.9 g/L，球蛋白5 g/L，乳酸脱氢酶67 U/L，氯104 mmol/L，涂片找肿瘤细胞、细菌、真菌及结核菌均阴性。既往史：高血压病。20多天前诊断糖尿病。良性前列腺增生症。来诊时查体：体温37.8℃, 呼吸12次/min, 血压132/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），镇静状态，肺部查体未见异常，心率148次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊浊音，压之可见痛苦表情。白细胞17.58×10⁹/L, 中性粒细胞比例81.3%，血红蛋白158 g/L，血小板306×10⁹/L，C反应蛋白62.69 mg/L，降钙素原1.6 ng/mL，BUN 36.03 μmol/L，血肌酐975 mmol/L，甲状旁腺激素113 pg/mL，N末端钠尿肽前体1 030 pg/mL，肌钙蛋白I < 0.01 ng/mL，尿常规尿蛋白2+, 尿红细胞4 725/mL，白细胞14/μl。胸部CT双肺渗出性病变，腹部CT腹盆腔大量积液、渗出，肝内多发低密度病变，右肾囊肿；膀胱导尿管置入，脐尿管囊肿可能；前列腺肥大（如图 1）。超声心动图心内结构大致正常，LVEF 62%，右室收缩功能正常。引流腹水1 000 mL后，夹闭腹引流管，大约20 min左右腹部膨隆，给予亚甲蓝尿管侧孔打入膀胱，1 min左右引流腹水变蓝（如图 2）。腹水肌酐：肌酐1 926 μmol/L。予哌拉西林舒巴坦治疗。入院第二天患者实施手术，术中可见膀胱表面可见一个直径4 cm脐尿管囊肿（膀胱憩室？），脐尿管囊肿（膀胱憩室？）表面可见一直径2 mm破口，有尿液缓慢渗出，从尿管向膀胱内注水，可见从破口向外喷水，考虑为脐尿管囊肿（膀胱憩室？）自发性破裂（如图 3），遂分离囊肿周围膀胱壁，沿脐尿管囊肿（膀胱憩室？）与膀胱交界处将脐尿管囊肿（膀胱憩室？）完整切除，可见脐尿管囊肿（膀胱憩室？）底部有小孔与膀胱相通，予以缝合膀胱。术后病理提示送检囊壁组织被覆尿路上皮，周围缺乏固有肌层，符合膀胱憩室。第3天血肌酐恢复至376 mmol/L，第4天血肌酐恢复至128 mmol/L，第5天，患者拔除气管导管，12 d后患者出院。

2 讨论

患者为老年男性，既往良性前列腺增生症，此次以腹痛起病，因呼吸困难、意识障碍来诊，临床表现为呼吸衰竭、大量腹水、急性肾损伤，患者引流腹水后迅速出现腹部膨隆，结合患者腹部CT提示脐尿管囊肿可能，考虑患者可能出现脐尿管囊肿破裂。从患者尿管中注射美蓝后，迅速引流出绿色液体，考虑患者存在尿路损伤。根据术中所见及术后病理结果，考虑患者为SRUB，可能与良性前列腺增生症导致膀胱过度充盈相关。

大多数膀胱破裂的急诊病例都是创伤性的，并与腹部和会阴钝性或穿透性损伤有关，病死率高达12%~22%。腹膜外破裂占62%，腹膜内破裂占25%，合并腹膜外破裂占12%^[3]。自发性腹膜内膀胱破裂是一种罕见的泌尿外科急症，79%的病例报告为男性，总病死率为47%^[3]。膀胱破裂的病理生理原因可能是膀胱过度膨胀，膀胱压力增加或膀胱壁变弱(炎症或恶性浸润)。前者可由尿道狭窄、膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、持续膀胱冲洗或因酒精昏迷而酗酒不排尿引起。非外伤性膀胱破裂的其他原因包括慢性炎症，如结核、恶性肿瘤、膀胱炎、长期留置导尿管和盆腔恶性肿瘤的放疗。本例SRUB的发生机制可能是良性前列腺增生症导致长期排尿困难、尿潴留，形成膀胱憩室，膀胱压力过大导致膀胱憩室破裂。

SRUB的典型表现为腹膜炎、腹胀、血尿、少尿或无尿以及肾功能紊乱。它的低发病率，加上急性腹部的潜在非特异度表现，许多临床医生对可能对膀胱破裂的认识不足。在未得到正确诊断的情况下，发病率和病死率很高。大量迅速生成的腹腔积液是患者的主要特点之一。患者腹水、血清白蛋白梯度 > 11 g/L，符合门脉高压性腹腔积液，然而并没有门静脉增宽、侧支循环形成等其他门脉高压的表现。结合患者腹水形成速度快，且可能合并脐尿管囊肿，警惕尿源性腹水。患者腹腔积液肌酐与血清肌酐比值> 1，提示存在尿源性腹水可能。临床上，急性肾衰竭一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化而诊断。患者血肌酐在短时间内突然升高，且出现尿量减少，因此，首先考虑急性肾损伤。然而，SRUB后尿中排除的多种溶质进入腹腔后沿着浓度梯度反向进入腹膜，这种现象称为反向自动透析。因此SRUB可表现为假性肾功能衰竭。此类患者可出现呕吐及腹泻，合并严重的电解质异常。SRUB患者多数表现为弥漫性腹痛，伴有定位不良征象、腹胀。如果诊断延迟，会出现腹膜炎。本例患者间断腹痛28 d，出现腹水后，合并腹膜炎的体征，且腹水化验提示白细胞增多。

常规逆行膀胱造影和CT膀胱造影是目前SRUB的金标准，超声或常规CT检查通常漏诊^[4]。肠袢或者血块封闭穿孔后可导致假阴性的结果。然而临床中，此类患者往往合并假性肾功能衰竭，患者或家属可能鉴于造影剂肾病而拒绝造影检查。Zhang等^[5]回顾了一系列SRUB的报道，51.89%的患者通过剖腹探查诊断SRUB，3.3%的患者通过美蓝试验进行诊断。本例中患者病情危重，外出检查风险大，在床旁使用尿管中注射美蓝、观察引流腹水颜色的办法，直接、简单、有效。此外，对于危重患者，床旁腹腔穿刺后，测量血浆和腹水尿素肌酐水平，也是诊断尿源性腹水的方法之一。

欧洲泌尿外科协会指南建议，腹膜内膀胱破裂应始终通过标准的手术修复来处理，因为由于腹部败血症和腹膜炎的风险，它可能导致危及生命的疾病。相比之下，对于腹膜外膀胱破裂可以考虑保守治疗^[6]。对于腹膜内损伤，首选手术探查和修复。手术治疗包括从腹膜腔排出尿液，关闭破裂处，并可放置腹腔及盆腔引流管。早期诊断和及时的手术治疗可降低与此病相关的发病率和病死率。然而，如果穿孔很小，患者没有严重感染、出血，可以考虑采用抗生素、腹腔引流和导尿管等保守方法。如果破裂是腹膜外的，处理通常是保守的抗生素和尿导管保持膀胱低压自由引流。尿液引流可代用留置导尿管或穿刺导尿管。对于明确腹膜内破裂且无严重腹腔感染和其他脏器损伤的患者，可考虑进行腹腔镜手术^[7]。本例SRUB破裂至腹膜腔，并进行了手术干预。术后患者体温恢复正常，血肌酐迅速降低。

当患者出现急性肾损伤/无尿/少尿、大量腹水时应考虑膀胱破裂的可能性，特别是存在泌尿系统疾病病史的患者。危重患者可进行床旁腹水检测/美蓝试验，简单方便可行。早期诊断和治疗是患者顺利恢复的关键。

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