2024, Vol. 33
2. 绍兴市人民医院急诊科，绍兴 312000
2. Department of Emergency Medicine, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000, China
切口感染是重症监护室术后患者常见并发症，严重者可导致全身感染，甚至死亡，危害极大。监护室患者往往高龄、基础疾病复杂、病情危重，一旦发生切口感染，不仅住院时间延长，医疗费用增加，病死率也随之增加[1]。国外有研究报道，手术部位切口感染患者的病死率高达8.3%[2]，因此，确定监护室患者术后切口感染的预后因素，进行预警并早期干预，可降低病死率，改善预后，具有重要的临床意义。本研究通过探讨影响监护室术后切口感染患者的预后因素，旨在为改善该类患者的预后提供科学依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取2014年7月1日至2021年12月31日期间在浙江大学附属第二医院滨江院区综合ICU诊断为手术部位切口感染的住院患者117例。纳入标准：临床诊断为手术切口感染，无植入物手术后30 d以内或植入物手术后1年内发生切口感染[3]，ICU住院时间≥48 h。排除标准：入ICU前已经发生切口感染的手术患者。伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经医院人体研究伦理委员会批准（审批号：2019-337）。
1.2 研究方法在住院期间是否死亡为观察节点，将患者分为生组和死亡组，分析所有纳入患者的临床资料，包括基线资料、实验室检查、分泌物培养病原菌类型、辅助检查、手术及相关治疗情况等。
1.3 统计学方法使用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析，连续变量经Kolmogorov-Smirnov检验，对于符合正态分布的连续变量，采用独立样本t检验，用均数±标准差（x ± s）表示；对于偏态分布的连续变量，采用Mann-Whitney U检验，用中位数（四分位数）[M(Q1，Q3)]表示。对于分类变量，使用χ2检验或Fisher确切概率法，用频数和百分比表示。各变量采用单因素分析计算各变量，以P < 0.05为差异有统计学意义，根据统计结果采用分层分析调整混杂因素，按P < 0.05纳入多因素回归分析并构建临床预测模型。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），采用约登指数计算最佳截断值、灵敏度、特异度，比较ROC曲线下面积(area under ROC cure，AUC)，以P < 0.05为差异有统计学意义。采用人工神经网络（artificial neural network，ANN）分析各变量的重要性，计算变量的权重以及模型的准确性。
2 结果 2.1 患者基本情况本单中心、回顾性研究共纳入117例患者，其中死亡组32例，生存组85例，病死率为27.35%。死亡组年龄为（57.5±13.07）岁，生存组患者年龄为（59.0±15.11）岁，患者一般资料见表 1。
| 指标 | 死亡组(n＝32) | 生存组(n＝85) | χ2/Z值 | P值 |
| 性别(例，男/女) | 22/10 | 66/19 | 0.987 | 0.32 |
| 年龄(岁)b | 57.5±13.07 | 59±15.11 | 0.658 | 0.511 |
| 吸烟史a | 9（28.1） | 27（31.8） | 0.145 | 0.802 |
| 嗜酒史a | 9（28.1） | 19（22.4） | 0.425 | 0.896 |
| 激素使用a | 1（3.1） | 3（3.5） | 0.000 | 1 |
| 免疫抑制使用a | 1（3.1） | 3（3.5） | 0.000 | 1 |
| BMI(kg/m2)c | 23.16（18.99，26.42） | 23.73（20.01，25.48） | -0.434 | 0.664 |
| GCS评分（分）c | 10.5（4，15） | 15（6.5，15） | -1.720 | 0.085 |
| APACHEⅡ(分)c | 19（15.25，21.75） | 13（9.25，17.75） | -3.395 | 0.001 |
| SOFA(分)c | 8（7，9） | 6（3，8） | -3.208 | 0.001 |
| 基础疾病史a | ||||
| 高血压 | 10（31.3） | 27（31.8） | 0.003 | 0.957 |
| 糖尿病 | 3（9.4） | 6（7.1） | 0.001 | 0.976 |
| 心血管疾病 | 4（12.5） | 10（11.8） | 0.000 | 1 |
| 神经系统疾病 | 3（9.4） | 6（7.1） | 0.001 | 0.976 |
| 呼吸系统疾病 | 5（15.6） | 9（10.6） | 0.184 | 0.668 |
| 肿瘤病史 | 5（9.4） | 3（5.9） | 0.066 | 0.798 |
| 风湿免疫疾病 | 0（0） | 3（3.5） | 0.561 | |
| 慢性肾功能不全 | 2（6.3） | 0（0.0） | 0.073 | |
| 慢性肝功能不全 | 2（6.3） | 6（7.1） | 0.000 | 1 |
| 注：BMI：体重指数；GCS：格拉斯哥昏迷评分；APACHEⅡ：急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ；SOFA：序贯器官衰竭评分；a为（例，%），b为x ± s，c为M（Q1, Q3） | ||||
对患者的一般资料、实验室检查结果、手术及临床诊疗资料进行单因素分析，结果显示：APACHEⅡ评分、SOFA评分、NT-pro-BNP、PT、APTT、血管活性药物天数、机械通气时间、是否使用CRRT、CRRT天数、ICU住院天数、切口分泌物培养为多重耐药菌感染是影响患者预后的危险因素（P < 0.05），见表 1~3。
| 指标 | 死亡组(n＝32) | 生存组(n＝85) | Z/t值 | P值 |
| WBC(×109/L)a | 10.6（8.2，14.4） | 11.45（8.15，17.38） | -0.413 | 0.68 |
| N（%）a | 86.7（82.6，90.6） | 87（80.38，91.57） | -0.254 | 0.8 |
| Hb(g/L)a | 99(77, 122) | 92.5(79, 116.75) | -0.061 | 0.951 |
| HCT（%）a | 30.9(23.8, 36.9) | 28.3(24.55, 34.85) | -0.028 | 0.978 |
| PLT(×109/L)a | 155(100, 235) | 171(105.75, 223.50) | -0.618 | 0.537 |
| CRP(mg/L)a | 43.39(9.2, 75.1） | 47.4(15.85, 111.60) | -1.458 | 0.145 |
| PCT(μg/L)a | 0.61(0.14, 2.72) | 0.61(0.18, 2.36) | -0.500 | 0.617 |
| CK(U/L)a | 172（51，1015） | 143（58.5，330.5） | -0.844 | 0.399 |
| CK-MB(U/L)a | 17（12，37） | 15.5（11，21） | -1.733 | 0.083 |
| NT-pro-BNP(ng/L)a | 2578.68(543, 7540) | 536.3(155.5, 1411.43) | -3.442 | 0.009 |
| ALT(U/L)a | 34（18，62） | 33（15.25，57.5） | -0.783 | 0.434 |
| AST(U/L)a | 44（25，82) | 33（15.25，57.5） | -1.709 | 0.087 |
| TBIL(g/L)a | 29.4（16.1，90.8） | 21.9（14.28，40.9） | -1.792 | 0.073 |
| LDH(U/L)a | 0.61(0.18, 2.36) | 298.5（187.25，414.5） | -0.731 | 0.103 |
| ALB（g/L)b | 32.12±9.768 | 29.97±6.572 | 1.151 | 0.256 |
| SCr(μmol/L)a | 78（57，125） | 66（44.25，89.25） | -1.633 | 0.465 |
| PT(s)a | 17.4(15.3, 19.4) | 15.7(14.5, 16.85) | -2.783 | 0.005 |
| APTT（s）a | 48.75(40, 56.75) | 41.90(36.50, 46.15) | -2.816 | 0.005 |
| Lac(mmol/L)a | 2.05（1.624，3.4） | 1.7（1.05，2.9） | -1.398 | 0.162 |
| GLU(mmol/L)a | 7.89(6.32, 10.30) | 7.99(6.4, 10.04) | -0.156 | 0.876 |
| K+（mmol/L）b | 3.93±0.609 | 4.1±0.34 | 0.873 | 0.384 |
| Na+(mmol/L)a | 147.7（141，156.1） | 144.45（138.75，152.8） | 1.566 | 0.12 |
| Ca2+(mmol/L)a | 2.14（2.07，2.39） | 2.14（2.02，2，26） | -1.590 | 0.112 |
| D二聚体（mg/L）a | 2.32（0.845，8.058） | 3.38（1.53，12.28） | -1.464 | 0.143 |
| 注：WBC：白细胞计数；N：中性粒细胞比例；Hb：血红蛋白；HCT：红细胞比容；PLT：血小板计数；CRP：C-反应蛋白；PCT：降钙素原；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；NT-pro-BNP：脑利钠肽前体；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TBIL：总胆红素；LDH：乳酸脱氢酶；ALB：白蛋白；SCr：血肌酐；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；Lac：血乳酸；GLU：血糖；K+：钾离子；Na+：钠离子；Ca2+：钙离子; a为M（Q1, Q3）b x ± s， | ||||
| 指标 | 死亡组(n＝32) | 生存组(n＝85) | χ2/Z值 | P值 |
| 手术部位a | 7.549 | 0.11 | ||
| 头颅 | 15（46.9） | 20（29.4） | ||
| 胸部 | 6（18.8） | 20（23.5） | ||
| 腹部 | 3（9.4） | 24（28.2） | ||
| 骨科 | 6（25） | 16（16.5） | ||
| 其他 | 0（0） | 2（2.4） | ||
| 手术类型a | 1.081 | 0.298 | ||
| 急诊 | 12（37.5） | 41（48.2） | ||
| 择期 | 20（62.5） | 44（51.8） | ||
| 手术原因a | 0.311 | 0.577 | ||
| 创伤 | 11（34.4） | 34（40） | ||
| 非创伤 | 21（65.6） | 51（60） | ||
| ASA评分a | 2.924 | 0.403 | ||
| 1 | 6（21.4） | 27（37.5） | ||
| 2 | 8（28.6） | 15（20.8） | ||
| 3 | 11（39.3） | 26（36.1） | ||
| 4 | 3（10.7） | 4（5.6） | ||
| 手术切口等级a | 2.819 | 0.42 | ||
| Ⅰ | 18（64.3） | 39（54.2） | ||
| Ⅱ | 9（32.1） | 22（30.6） | ||
| Ⅲ | 0（0） | 3（4.2） | ||
| Ⅳ | 1（3.6） | 8（11.1） | ||
| NNIS分级a | 4.011 | 0.26 | ||
| 0 | 4（7.6） | 23（19.4） | ||
| 1 | 14（10.9） | 25（28.1） | ||
| 2 | 10（9.2） | 23（23.8） | ||
| 3 | 0（0） | 1（1.4） | ||
| 手术时长（min）b | 229（140.5，338.75） | 169（105.75，275） | -1.520 | 0.128 |
| 手术次数a | 0.000 | 1 | ||
| 1次 | 29（90.6） | 77（90.6） | ||
| 2次 | 3（9.4) | 8（9.4） | ||
| 术中输血a | 16（57.1） | 69（90.8） | 0.000 | 0.986 |
| 术前术中使用抗生素a | 21（72.4） | 52（69.3） | 0.095 | 0.758 |
| 术后抗生素使用种类a | 0.443 | |||
| 0种 | 1（1.2） | 0（0.0） | ||
| 1种 | 55（64.7） | 19（59.4） | ||
| 2种 | 19（22.4） | 8（25.0） | ||
| 3种 | 10（11.8） | 5（15.6） | ||
| 术后存在休克a | 26（81.3） | 54（63.5） | 3.376 | 0.066 |
| 血管活性药物天数b | 8（4，13） | 2（0，16） | -3.964 | < 0.001 |
| 气管切开a | 16（50） | 31（36.5） | 1.771 | 0.183 |
| 机械通气时间（d）b | 20(12, 26) | 7(3, 17.5) | -4.196 | < 0.001 |
| CRRTa | 17（53.1） | 20（23.5） | 9.417 | 0.002 |
| CRRT天数b | 1.5（0，16） | 0（0，1） | -3.679 | < 0.001 |
| 切口MDROS感染a | 19（59.4） | 31（36.5） | 4.984 | 0.026 |
| 合并感染a | 30（93.8） | 74（87.1） | 0.485 | 0.486 |
| 感染发生切口感染a | 1.173 | 0.554 | ||
| 前 | 9（28.1） | 18（21.2） | ||
| 后 | 21（65.6） | 57（67.1） | ||
| ICU住院时间(d)b | 23(13, 35) | 15(6, 26.5) | -2.462 | 0.015 |
| 术前住院天数(d)b | 3（0，7） | 1（0，8.5） | -0.570 | 0.568 |
| 总住院时间(d)b | 25.5（14，42） | 30（21，43.5） | -1.284 | 0.199 |
| 注：ASA：美国麻醉师协会；NNIS：国家医疗质量与安全网络手术风险分级；CRRT：连续性肾脏替代治疗；MDROS：多重耐药菌；ICU：重症监护室; a为（例，%），c为M（Q1, Q3） | ||||
格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score，GCS）是重症监护室常用的病情严重程度评分方法，一般认为与患者预后相关，但本组GCS评分与患者预后差异无统计学意义（P > 0.05），因GCS < 4分患者意识状况差，病情危重，病死率高，将其作为混杂因素进行分层分析。将GCS分成GCS 3~4分极危重组和GCS 5~15分组，分层分析后提示机械通气时间、ICU住院天数和切口分泌物培养3个变量不再有统计学意义（P > 0.05）。
2.3 多因素分析根据单因素分析结果，将P < 0.05的危险因素作为协变量构建二元Logistic回归方程，多因素回归分析结果示多重耐药菌感染、APACHEⅡ评分、PT值、CRRT天数是患者预后不良的独立危险因素（P < 0.05）, 而CRRT是患者预后不良的保护因素。见表 4。
| 因素 | B值 | OR | 95%CI | P值 |
| 切口MDROS感染 | 1.333 | 3.794 | 1.084~13.281 | 0.037 |
| SOFA评分 | -0.079 | 0.924 | 0.718~1.191 | 0.543 |
| APACHEⅡ | 0.106 | 1.112 | 1.009~1.225 | 0.033 |
| CRRT | -2.738 | 0.065 | 0.006~0.646 | 0.020 |
| CRRT天数 | 0.306 | 1.358 | 1.109~1.663 | 0.003 |
| ICU住院天数 | -0.105 | 0.900 | 0.810~1.001 | 0.053 |
| 机械通气时间 | 0.114 | 1.120 | 0.996~1.260 | 0.058 |
| PT | 0.299 | 1.348 | 1.078~1.686 | 0.009 |
| APTT | 0.025 | 1.025 | 0.982~1.071 | 0.256 |
| NT-pro-BNP | 0.000 | 1.000 | 1.000~1.000 | 0.898 |
| 血管活性药物天数 | 0.031 | 1.032 | 0.896~1.187 | 0.665 |
| 常数 | -9.050 | 0.000 | - | < 0.001 |
| 注：MDROS：多重耐药菌；SOFA：序贯器官衰竭评分；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康状况评分；CRRT：连续性肾脏替代治疗；ICU：重症监护室；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；NT-pro-BNP：N-末端脑利钠肽前体；OR：优势比；95%CI：95%可信区间 | ||||
多重耐药菌感染、APACHEII评分、PT值、CRRT天数对手术部位切口感染患者的预后评估的ROC曲线如图（见图 1）所示，计算ROC曲线下面积（AUC）, 多重耐药菌感染、APACHEⅡ评分、PT值、CRRT天数对手术部位切口感染患者的死亡有较好的预测能力，其中APACHEⅡ评分AUC最大。计算APACHEⅡ评分、PT值、CRRT天数预测手术部位切口感染患者死亡的最佳截断值、灵敏度和特异度，结果示当APACHEⅡ评分为16.5分时，敏感度为71.5%，特异度为65.9%；当PT为17.05 s时，敏感度为59.4%，特异度为77.6%；当CRRT治疗时间为7.5 d时，敏感度为46.9%，特异度为92.9%。见表 5。
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| ROC：受试者特征曲线；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康状况评分；MDROS：多重耐药菌；PT：凝血酶原时间；CRRT：连续性肾脏替代治疗 图 1 各指标预测预后的ROC曲线 Fig 1 ROC curve of indexes for predicting prognosis |
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| 指标 | 最佳截断值 | 敏感度（%） | 特异度（%） | AUC（95%CI） |
| APACHEⅡ评分 | 16.5 | 71.5 | 65.9 | 0.704（0.607~0.801） |
| PT值（s） | 17.05 | 59.4 | 77.6 | 0.667（0.549~0.786） |
| CRRT天数（d） | 7.5 | 46.9 | 92.9 | 0.684（0.563~0.805） |
| 切口多重耐药菌感染 | - | - | - | 0.615（0.499~0.730） |
| 注：ICU：重症监护室；AUC：受试者特征曲线下面积；APACHEⅡ评分：急性生理与慢性健康状况评分；PT：凝血酶原时间；CRRT：连续性肾脏替代治疗 | ||||
多因素回归分析结果示多重耐药菌感染、APACHE Ⅱ评分、PT值、CRRT天数是患者预后不良的独立危险因素（P < 0.05）, 而CRRT是患者预后不良的保护因素。采用人工神经网络（artificial neural network, ANN）分析各变量的重要性，显示多重耐药菌感染（权重0.389）、APACHE Ⅱ评分（权重0.228）、PT值（权重0.100）、CRRT天数（权重0.283），模型准确率85.0%，ROC拟合曲线下面积85%。见图 2。
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| CRRT：连续性肾脏替代治疗；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康状况评分；PT：凝血酶原时间 图 2 采用人工神经网络（ANN）对变量进行重要性分析 Fig 2 Importance analysis of variables using artificial neural network (ANN) |
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术后切口感染是由于开放性手术或切口破坏了皮肤的屏障功能，使得外界的致病菌容易进入机体，引起皮下软组织的感染，严重者甚至扩散为全身性感染[4]。切口感染是一种常见的术后并发症，至少2%~5%的手术患者术后会发生切口感染[5]。与未感染患者相比，切口感染患者的死亡风险、住院时间和费用方面均受到影响[6]。监护室患者普遍都是危重症患者，基础疾病复杂、高龄、代谢速度慢、免疫功能差，术后切口感染患者病死率较高。本研究结果显示，117例术后切口感染的患者，其中死亡32例，病死率27.35%。国外一项研究报告显示，外科重症监护室切口感染患者病死率为25.14%[7]，这与本研究的病死率相仿。
MDROS是指临床使用的三类及三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的病原菌[8]，近年来，由于广谱抗菌药物的不合理使用，切口感染的病原菌耐药性上升。重症监护室是全封闭的隔离病房，急危重症多，病情变化快，侵入性操作频繁，抗菌药物使用广泛，是医院MDRO感染的高发区域[9]。国内有学者研究发现术后患者切口发生多重耐药菌感染，患者病死率增加[10]，这与本研究结果一致。由于多重耐药病原菌具有多重耐药性，对常用抗菌药物耐药性高，易于繁殖[11]，一旦手术切口发生多重耐药病原菌感染，愈合会较为困难，而切口培养阳性患者更容易并发脓毒血症[12]，从而导致患者病死率增加。因此重视医护手卫生，加强患者营养支持，合理使用抗菌药物，减少患者多重耐药菌感染的发生至关重要。
APACHEⅡ是一个疾病严重程度评分系统，它使用基于12项常规生理测量、年龄和既往健康状况的初始值的评分来提供疾病严重程度的一般测量，主要是用于评估重症监护病房患者病情严重程度的一项指标，在预测医院病死率方面具有很好的辨别力，与患者的预后密切相关[13]。一项多中心队列研究发现，APACHEⅡ评分可能是监护室患者医院感染不良预后的良好预测指标，随着APACHEⅡ评分的增加，医院感染风险增加，病死率随之增加[14]。临床医生可通过APACHEⅡ评分对患者病情进行及时、准确的量化评估，建立切口感染患者预后风险的预警，作出合理的医疗决策，降低切口感染患者的死亡风险。
重症监护室患者由于病情较重，术后出现切口感染往往合并脓毒症，“炎‐凝交互”在脓毒症凝血紊乱过程中扮演着重要角色[15-16]，机体被病原体入侵后，释放大量炎性介质，导致血管内皮受损、凝血系统被激活，同时，细胞因子等炎性介质下调内皮相关的抗凝机制，并影响纤溶系统，最终导致纤维蛋白的沉积，微血管形成大量血栓，影响组织灌注，肝脏受累，肝脏是FⅦ等凝血因子合成的主要场所，而FⅦ是PT所反映的外源性凝血途径的关键因子，在切口感染引起的脓毒症时消耗增加、合成减少，最终导致PT延长[17]。因此PT延长的程度与感染的严重程度及病死率相关[18]。因此这也提示临床医生对于重症监护室切口感染患者，尤其是合并脓毒症患者，需要密切关注其凝血功能指标，准确判断病情严重程度，积极纠正凝血功能异常，保证最佳的预后效果，尽量提高患者生存率。
CRRT是临床上常用的血液净化技术，在重症急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）、新型冠状病毒肺炎、脓毒血症、重症急性胰腺炎、急性中毒等多疾病治疗中发挥着关键作用。而ICU病房中常出现液体超负荷现象，多项研究表明，液体超负荷与不良结局有关，有研究显示早期CRRT治疗，减少液体过负荷，使液体负平衡，可改善患者的生存率[19]。因此，管理和优化液体平衡成为危重患者管理的核心任务之一，同时，ICU患者病情较重，术后发生切口感染往往合并有脓毒血症、AKI，此时，及时启动肾脏替代治疗至关重要。而CRRT通过高通透性的滤过膜来清除体内大量的毒素、小分子炎症因子，维持机体的内环境稳定[20]，从而减少炎症因子对机体的刺激作用，改善患者的预后。多项研究表明，CRRT治疗可以改善重症患者的预后，降低患者的病死率[21-22]。而CRRT治疗时间越长，往往提示患者本身病情危重，这可能是这部分切口感染患者预后差的原因之一。
本研究也存在一定的局限性。首先，研究属于回顾性设计，受试者仅来自同一个医院，这可能导致选择偏差或地理偏差的结果；其次，切口感染的病例较少，这可能导致对某些因素的分析不足，导致结果产生一定的偏倚；第三，本研究试图减少混杂因素对结果的影响，但在多元逻辑回归分析中仍不能完全排除混杂因素；因此，在未来的研究中，有必要开展多中心、前瞻性研究，进一步探讨切口感染的预后因素。
总之，多重耐药菌感染、APACHEII评分、PT值、CRRT治疗天数是切口感染患者预后不良的独立危险因素, 而CRRT治疗是预后不良的保护性因素。临床医生应综合评估患者的病情，对切口感染患者的预后因素及时进行预警及干预，提高患者术后康复效果。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明：张丽：研究设计、数据收集与整理、统计学分析、论文撰写；周杨：论文修改；黄曼：论文指导与修改
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