2024, Vol. 33
2. 东南大学附属中大医院重症医学科江苏省重症医学重点实验室，南京 210009
清醒俯卧位是控制COVID-19病情进展的重要救治方法[1]。俯卧位通过促进重力依赖区肺复张、改善通气血流比例失调、降低呼吸驱动、减少气压伤等机制改善氧合，降低病死率[2-3]。清醒俯卧位被纳入相关指南，广泛用于非气管插管COVID-19患者的救治[4-5]。但清醒俯卧位对COVID-19患者预后影响存在争议。既往meta分析显示清醒俯卧位可以显著降低COVID-19患者病死率[6]。近期的随机对照研究（RCT）显示清醒俯卧位显著降低接受经鼻高流量氧疗的新冠感染患者治疗失败率[7]。但Alhazzani等[8]RCT研究显示清醒俯卧位并未降低吸氧体积分数≥40%或需要无创机械通气COVID-19患者的60 d病死率。因此本研究对接受清醒俯卧位治疗的RCT进行分析，明确清醒俯卧位对COVID-19患者预后的影响。
1 资料与方法 1.1 文献检索联机检索“EMBASE”“Medline”“Web of science”“Cochrane central database”英文数据库及中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、万方数据库中文数据。检索2019年12月至2023年04月之间发表的研究。检索“COVID-19” “Acute Respiratory Failure”和“Prone Position”主题词和自由词及中文关键词“新冠病毒感染”“清醒俯卧位”“急性呼吸衰竭”。
1.2 文献纳入和排除标准 1.2.1 按照PICOS原则[9]纳入文献① 研究对象：年龄≥18岁，接受清醒俯卧位的COVID-19患者；②干预措施：干预组给予清醒俯卧位；③对照组：按照COVID-19进行常规治疗，而不接受清醒俯卧位；④主要观察指标：28 d病死率；⑤研究设计：RCT。
1.2.2 排除标准仅报道摘要或病例报道，未报道病死率，非中文和英文文献。
1.3 纳入文献的质量评价选择2名评价员采用改良后的Jadad量表质量评价标准对纳入的文献进行质量评价，如遇到分歧，通过第三方人员仲裁解决。改良后的Jadad量表总分7分（1~3分为低质量研究，4~7分为高质量研究）。
1.4 文献观察指标纳入研究分析主要指标：①一般情况：包括研究国家、研究时间、研究纳入标准和排除标准、入组时氧合指标、干预组俯卧位具体实施方案、俯卧位持续时间等；②主要观察指标：28 d病死率（将未报道主要观察指标的研究中ICU病死率、住院病死率、60 d病死率等当成28 d病死率纳入分析）；③次要观察指标：气管插管、俯卧位并发症等。
1.5 统计学方法采用RevMan 5.0软件进行统计分析，采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验分析统计纳入研究异质性，显著水平为α=0.1。异质性较小（I2＜50%）采用固定效应模型；若异质性明显（I2＞50%）采用随机效应模型。发表偏倚采用漏斗图评价。
2 结果 2.1 文献检索结果共检索出61篇英文文献，无中文相关文献。剔除重复文献41篇、报道摘要或病例报道5篇、清醒俯卧位为非主要干预措施3篇，未报道预后4篇，最终纳入8篇RCT研究[7-8, 10-15]。
2.2 纳入研究特征共纳入2 657例COVID-19患者。纳入各研究Jadad量表质量评价评分为4~7分。见表 1。
| 研究 | 参研国家 | 研究例数（n） | 纳入标准 | 排除标准 | 俯卧位通气干预组 | 对照治疗组 | 俯卧位时间（h） | Jadad评分 |
| Rampon G 2022[13] | 西班牙、美国 | 293 | ≥18岁、证实或怀疑COVID-19感染、未气管插管、住院期间可使用智能手机 | FiO2≥6 L/min、俯卧位禁忌证、不能自主翻身、痴呆 | 每天俯卧位4次，每次1-2 h，包括夜间共12 h | 常规治疗 | 未报道 | 6 |
| Ehrman S 2021[7] | 加拿大、法国、爱尔兰、墨西哥、美国、西班牙 | 1121 | ＞18岁、发生急性低氧呼吸衰竭的新冠感染患者（需要HFNC且SpO2/FiO2≤315） | 拒绝知情同意、血流动力学不稳定、BMI＞40 kg/m2、孕妇、存在清醒俯卧位禁忌证 | 清醒俯卧位（每天尽可能长时间）+HFNC | HFNC | 5.0 (1.6~8.8) | 7 |
| Alhazzni W 2022[8] | 加拿大、科威特、沙特阿拉伯、美国 | 400 | ≥18岁、怀疑或证实COVID-19感染的ICU未气管插管且需要≥40%吸入氧体积分数（通过低流量或高流量装备） | 气管插管、存在俯卧位禁忌证、有俯卧位并发症风险、入组前已俯卧位 | 清醒俯卧位（每天8~10 h，休息2~3次，每次1~2 h) | 常规治疗 | 4.8 (1.8~8.0) | 7 |
| Ibarra-Estrada M 2022[11] | 墨西哥 | 430 | ≥18岁、COVID-19感染、HFNC（FiO2≥0.3）维持SpO2≥90% | 紧急气管插管、拒绝插管/复苏患者、2周内腹部手术、怀孕、需要升压药维持MAP＞65 mmHg、拒绝参加 | 清醒俯卧位（每天尽可能长时间）+HFNC | HFNC | 9.4 (5.6~12.9) | 6 |
| Fralick M 2022[10] | 加拿大、美国 | 248 | COVI-19感染、需吸氧（FiO2＞50%）、可根据指令独立完成俯卧位 | 俯卧位禁忌证、自主活动差、气管插管 | 清醒俯卧位（每天4次俯卧位，每次2 h，鼓励夜间俯卧位睡觉；直至住院7 d或出院、不需吸氧） | 常规治疗 | 6 (1.5~12.8) | 5 |
| Jayakumar D 2021[12] | 印度 | 60 | ≥18岁、COVID-19感染（需要吸入氧气4 L/min维持SpO2≥92%或PaO2/FiO2 100~300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且PaCO2＜45 mmHg） | 孕妇、血流动力学不稳定需去甲肾上腺素≥0.1 μg/(kg·min)、GCS＜15、需紧急气管插管、俯卧位禁忌证 | 清醒俯卧位（每天至少6 h）+临床医生决定氧疗方式（鼻导管、面罩、HFNC或NIV） | 临床医生决定氧疗方式（鼻导管、面罩、HFNC或NIV） | 未报道 | 5 |
| Gad S 2021[17] | 埃及 | 30 | ＞18岁、SaO2＜90%、PaO2/FiO2＜200 mmHg、呼吸频率＞24次/min、CT提示双肺渗出 | 需有创通气、呼吸频率＞40次/min、收缩压＜100 mmHg、、辅助呼吸肌肉参与呼吸、不能实施俯卧位和无创通气 | 清醒俯卧位（每次持续1~2 h） | NIV | 未报道 | 4 |
| Rosen J 2021[14] | 瑞典 | 75 | ≥18岁、COVID-19感染、低氧性呼吸衰竭（在HFNC或NIV支持下PaO2/FiO2＜20 kPa至少1 h） | 预计不能俯卧位、紧急气管插管、严重血流动力学不稳定、有COVID-19气管插管病史、预期寿命不足1年、拒绝插管 | 清醒俯卧位（≥16 h/ d）+HFNC/NIV | HFNC/NIV | 9.0(4.4~10.6) | 6 |
纳入患者病情严重程度存在差异，Fralick等[10]研究纳入FiO2＞50%，而Ibarra-Estrada等[11]研究纳入FiO2＞30%的新冠感染患者；2项研究纳入的患者接受经鼻高流量氧疗[7, 11]，2项研究接受无创机械通气[14]，其余研究接受鼻导管或面罩吸氧。清醒俯卧位实施存在差异，如Jayakumar等[12]研究每天清醒俯卧位至少6 h，而Rosen等[14]研究每天清醒俯卧位时间≥16 h。
2.3 清醒俯卧位对COVID-19患者28 d病死率的影响与对照治疗组相比，清醒俯卧位并未降低COVID-19患者28 d病死率，OR为1.17 (95% CI 0.96~1.43，P=0.36)。
根据COVID-19患者氧疗方式不同进行亚组分析，清醒俯卧位有减低接受高流量氧疗COVID-19患者的28 d病死率趋势，OR=1.25（95%CI：0.99~1.58，P=0.06），不降低接受无创机械通气和常规氧疗患者28 d病死率（图 1）。绘制漏斗图显示研究分布不对称，右侧象限缺如，提示发表偏倚性较大，见图 2。
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| 图 1 清醒俯卧位对COVID-19患者28 d病死率影响的森林图 |
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| 图 2 清醒俯卧位对COVID-19患者28 d病死率影响的漏斗图 |
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与对照治疗组相比，清醒俯卧位明显降低COVID-19患者气管插管率，OR为0.80 (95% CI: 0.72~0.90，P=0.0002)。
根据COVID-19患者氧疗方式不同进行亚组分析，清醒俯卧位显著减低接受高流量氧疗COVID-19患者的气管插管率，OR=0.78（95%CI: 0.69~0.90，P=0.0003），不降低接受无创机械通气和常规氧疗患者气管插管率（图 3）。绘制漏斗图显示研究分布不对称，左侧象限缺如，提示发表偏倚性较大（图 4）。
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| 图 3 清醒俯卧位对COVID-19患者气管插管率影响的森林图 |
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| 图 4 清醒俯卧位对COVID-19患者气管插管率影响的漏斗图 |
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与对照治疗组相比，清醒俯卧位并未增加COVID-19患者皮肤破损、呕吐、静脉或动脉通路脱落和心搏骤停等不良事件发生率（图 5）。绘制漏斗图显示研究分布不对称，提示发表偏倚性较大（图 6）。
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| 图 5 COVID-19患者清醒俯卧位不良事件发生的森林图 |
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| 图 6 COVID-19患者清醒俯卧位不良事件发生的漏斗图 |
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清醒俯卧位改善COVID-19患者氧合，被广泛用于COVID-19非气管插管患者救治。本荟萃分析结果显示清醒俯卧位不降低COVID-19患者28 d病死率，有助于降低COVID-19患者气管插管率，且未增加并发症发生风险。
清醒俯卧位未改善COVID-19患者预后。众多研究显示清醒俯卧位并不能降低COVID-19病死率[7-8, 16]，考虑可能与以下因素有关：①清醒俯卧位时间较短：对于中重度ARDS患者俯卧位＞12 h/d时病死率显著降低[17]。在COVID-19患者中，研究证实清醒俯卧位≥8 h/d的治疗失败率（28 d内插管或死亡）显著降低（17% vs. 48%）[7]，且＞8 h/d是治疗成功的独立保护性因素[11]。纳入本荟萃分析的大部分RCT清醒俯卧位时间＜8 h/d，可能是未降低病死率的原因。②纳入COVID-19患者异质性较大：Alhazzani等[8]研究证实清醒俯卧位显著降低接受高流量氧疗COVID-19患者气管插管率(HR=0.61, 95%CI 0.42~0.88），而并不降低无创机械通气和低流量氧疗患者气管插管率。本研究亚组分析提示清醒俯卧位有降低接受高流量氧疗COVID-19患者病死率趋势，提示俯卧位通气可能改善部分COVID-19患者预后。因此，纳入本研究的COVID-19患者氧疗方式不同可能对清醒俯卧位改善预后的效果产生偏倚。
清醒俯卧位有助于降低COVID-19患者气管插管率。研究显示15%~85%的COVID-19患者需要气管插管[18]，而且病死率将显著增加[19]。俯卧位通过促进重力依赖区肺复张、改善肺通气/血流比值以及改善肺应力和应变等机制减轻肺损伤、改善氧合[20]。本荟萃分析与之前研究均显示清醒俯卧位可以显著降低COVID-19患者气管插管率[16, 21]。因此清醒俯卧位有助于减少COVID-19患者气管插管，缩短住院时间。
COVID-19患者实施清醒俯卧位时仍需关注以下问题：①实施清醒俯卧位时机：弥漫性渗出是COVID-19患者早期主要病理生理改变。研究证实对于早期清醒俯卧位（接受HFNC治疗的24 h内）显著降低COVID-19患者28 d病死率[22]。②清醒俯卧位可能延迟插管：与标准治疗组相比，清醒俯卧位COVID-19患者的入组至气管插管时间明显延长[11]。临床医师可通过ROX指数、VOX指数等识别气管插管高风险人群，避免延迟插管[23-24]。
综上所述，清醒俯卧位不改善COVID-19患者预后，但能显著降低气管插管风险，且不增加不良事件的发生。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 孙虹：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅；赵莉莉：实施研究、起草文章；高志伟：酝酿和设计实验、统计分析；赵红梅、孙青松、谢守祥、高祝山：分析/解释数据；潘纯：技术支持和研究指导
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