暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）是重症胰腺炎的一种特殊类型，是以发病后数日内迅速出现多器官功能障碍综合征（MODS）为特征的特重型胰腺炎。目前临床上多采用急诊手术治疗，然而其救治效果还难尽人意，病死率仍居高不下。安徽省立医院急救医学中心ICU和急诊外科应用综合一体化的治疗模式救治16例FAP患者，获得了相对良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1病例资料
2004年9月至2007年5月安徽省立医院急救医学中心ICU和急诊外科收治的暴发性胰腺炎（FAP）患者16例，其中男性11例，女性5例，年龄37～64岁，平均50.5岁。FAP诊断标准参照在亚特兰大急性胰腺炎临床诊断分级的基础上推荐的诊断标准［1］，即发病72 h内满足以下五项指标中的一项及以上者，即可诊断为FAP：(1) APACHE评分≥20分；(2) 急性肾功能衰竭；(3) 急性呼吸窘迫综合征；(4) 腹腔积液超过3000ml和后腹膜有严重渗出；(5) Glasgow评分＜8分。本组16例中过量饮酒及暴食高脂肪食物者9例，胆源性者5例，不明病因者2例。平均APACHE评分值16.25分，均于发病72 h内来院就诊或外院转入。入院时均有不同程度的低血容量性休克。单一器官功能衰竭者3例（18.75％），其中2例为急性呼吸窘迫综合征，1例为急性肾功能衰竭。多器官功能障碍13例（81.25％），其中以ARDS发生率最高有7例，其次为肾功能障碍和心功能障碍6例，肝功能障碍5例，中枢神经系统功能障碍3例。4例发生腹腔间隔室综合征（ACS），占本组的25％。诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水11例（68.6%），阴沟水样污浊腹水5例（31.4％）。
1．2治疗方法
除了重症胰腺炎的常规治疗外，对所有FAP患者入院后均予以锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压，并给予快速容量复苏，合并ARDS和呼吸功能不全者采用不同的呼吸模式行呼吸机辅助呼吸。4例发生ACS者选择急诊外科手术治疗，通过腹腔减压和引流以缓解心、肺、肾等的功能损害和全身毒性损害。其余12例则在下腹部经皮穿刺腹腔内放置9～12F猪尾型导管行腹腔灌洗，每次快速滴入生理盐水1000 ml，15 min后开放引流，4～6 h重复一次。同时入ICU行监护和呼吸支持治疗，16例FAP患者均给予连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）。12例未给予急诊手术的患者中有5例因MODS难以控制而早期转手术治疗，手术方式为胰腺包膜松解和胰周置管引流，其中3例合并胆总管结石者行胆总管切开取石和“T”管引流，不切除坏死胰腺和胰周脂肪，术后在ICU按照重症胰腺炎常规治疗的同时予以呼吸支持，腹腔灌洗和连续性血液滤过等综合治疗。其余7例血流动力学稳定、MODS得以控制逆转者继续给予非手术治疗。
2结果
在16例FAP患者中，4例发生ACS者选择急诊手术治疗，死亡3例，治愈1例，病死比例3/4。死亡原因：1例为弥漫性血管内凝血所致的难以控制的术后大出血，另外2例为多器官功能衰竭（MOF）。非急诊手术的12例FAP患者中5例经呼吸机辅助呼吸、腹腔灌洗和CVVH等治疗后，MODS不能逆转而早期手术者3例死亡，2例治愈，病死比例为3/5，其死亡原因为MOF和脓毒性休克。7例经综合一体化治疗后MODS得到控制逆转者中，1例死于胰腺坏死感染引发的MODS，6例获得治愈，病死比例为1/7。全组16例中共死亡7例，病死比例为7/16。
3讨论
FAP是指发病72 h之内迅速出现进行性MODS的急性重症胰腺炎的临床亚型，其死亡原因是早期器官功能衰竭（early organ failure，EOF），病死率高达65％［2］。FAP的临床特征是病情发展迅猛，脏器功能障碍出现早而发展快，生命体征不稳定，包括休克、ARDS、ARF和脑功能障碍等，常常伴有严重的腹胀、腹内高压和腹膜炎。然而这种早期休克和MODS的发展和重症急性胰腺炎（SAP）治疗过程中所出现的休克及MODS的病理基础是不相同的，即FAP不同于SAP，也不是SAP治疗过程中的暴发性加重。FAP的发病机制除了胆汁反流，激活胰蛋白酶引起胰腺自身消化和胰腺损伤等原因外，还涉及到和白细胞的过度激活有关［3］。本组16例患者均以发病72 h内出现进行性加重的多器官功能损害为主要临床特征，发病过程较SAP更加迅猛而凶险，MODS的发生常呈暴发性倾向。此类患者如按SAP治疗很难控制病情的发展。笔者所主张的综合一体化救治方法是指FAP患者在ICU病房内，外科和ICU医生共同参与，协同合作的整个救治过程，在全程监护条件下给予呼吸机辅助呼吸、血液滤过、腹腔灌洗的基础上进行FAP的相关治疗，同时要对救治效果和手术时机作出及时准确的判断。
本组16例FAP患者入院时均表现出不同程度的低血容量性休克状态，除其本身的化学性损害原因外，胰周和腹腔及腹膜后的大量渗液使患者的有效循环容量急骤减少也是一个不容忽视的病理基础。其中5例入院时处于严重休克，经过积极快速的容量复苏和血管活性药物治疗，仍难以纠正休克，虽经急诊手术或早期手术仍全部死亡，而其余11例经抗休克治疗血流动力学能够稳定者仅2例死亡。因此在其发病的初始阶段，快速有效的液体复苏对FAP的救治效果非常重要。患者入院后在CVP监测下快速静脉输注平衡液，同时输入白蛋白40～60　g/24　h，有利于稳定循环容量，减轻组织细胞水肿，改善器官功能，对控制休克导致的MODS的发生发展，降低病死率有显著意义。
本组16例FAP患者均有大量腹水，其中含有大量的生物活性物质，主要成分为各种酶和炎性细胞因子，是导致MODS的主要原因。Dugewier等［4］研究表明60％以上的SAP患者腹腔灌洗液中含有大量脂肪酶和蛋白溶解酶、血管活性物质及其它炎性介质，这同样也是FAP患者MODS发生发展的根本原因。笔者利用9～12　F猪尾型引流管经皮穿刺置管行腹腔灌洗，同时行CVVH。因为早期腹腔灌洗能够达到比腹膜透析更好的作用［5］，而血液滤过能控制FAP早期促炎因子引起的过度炎症反应，有助于稳定血流动力学和内环境，减轻全身炎症反应，改善重要器官功能，降低MODS的严重度，故腹腔灌洗和血液滤过宜尽早进行。本组12例非急诊手术的FAP患者入院12 h内行腹腔灌洗和CVVH治疗，以及呼吸机辅助呼吸，MODS得到控制逆转者6例治愈，1例死亡；5例MODS难以控制有加重倾向者虽然及时中转手术治疗，术后仍有3例死亡。笔者体会是，如果经积极液体复苏、呼吸机辅助呼吸、早期腹腔灌洗及血液滤过等治疗，MODS仍不能控制逆转者必须及时行手术干预。手术作为综合一体化治疗链中的重要环节，对于经以上治疗后病情不能控制逆转的FAP患者只能是别无选择的方法。
对于发生ACS的FAP患者，除了及时剖腹手术以缓解心、肺、肾功能负担之外，任何方式的保守治疗都是徒劳的。但是笔者对4例ACS患者行急诊手术减压并术后予以血液滤过、呼吸机辅助呼吸及胰腺炎常规治疗，仅1例存活，反映出ACS的暴发性发作往往是FAP患者死亡的主要原因之一，其临床治疗目前还存在着明显的局限性。
FAP患者是否手术须取决于入院时患者的全身状况及早期容量复苏、腹腔灌洗、血液滤过、呼吸支持和常规治疗的效果。如病情能得到控制，MODS得以逆转者，应继续非手术治疗而且预后较好。若血流动力学不稳定，MODS进行性加重或并发ACS者，须不失时机地行外科手术治疗。手术的目的是减压和引流，手术方式不能过于复杂，原则上应尽量减少手术过程对患者机体所造成的二次损伤。
参考文献
［1］ 毛恩强, 汤耀卿, 张圣道. 进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨［J］. 中国实用外科杂志, 2001, 23(1): 50-52.
［2］ 张圣道,雷若庆. 暴发性急性胰腺炎的初步认识［J］. 中华肝胆外科杂志,2003,5(8):457-458.
［3］ 牟一平,王越森. 暴发性胰腺炎的诊断与治疗［J］. 肝胆外科杂志,2004,12(2):85-87.
［4］ Dugewier T, Laherre PF, Reynaert MS. Ascites fluid in severe acute pancreatitis:from pathophysiology to therapy［J］. Acta Gastroenterol Belg, 2000,63(3):264-268.
［5］ 徐萍,吕农华,朱萱,等.重症急性胰腺炎非手术治疗十年回顾［J］. 中华消化杂志,2004,24(10):632-634.
(收稿日期：2008-04-17)
(本文编辑：张斯龙)