地震、火山爆发、洪水、泥石流等自然灾害，重大交通事故、恐怖分子袭击等人为事故，以及禽流感、SARS等疾病爆发，这些突发事件导致的大量伤病员超过了所在地区现有医疗机构的承担能力，就需要紧急调集大批救援人员和物资展开紧急医疗救助。我国是一个突发事件频发的国家，如今年南方的冰冻灾害，西藏藏独分子的恐怖袭击、四川汶川大地震、安徽阜阳的EV71手足口病和三聚氰胺奶粉导致婴儿结石。虽然在党和政府的正确领导下，它们均得到了有力的处置，取得了良好的效果，但从急诊医学和流行病学的角度，我们不能不遗憾地感到:如何做到科学有效地救治，制定一套适合我国国情的突发事件应急医疗服务体系，还需要认真总结经验。其中，最为重要的是如何将急诊流行病学方法应用突发事件应急医疗服务中。

1　突发事件应急医疗服务中的急诊流行病学研究
突发事件依据事件发生的性质，可分为生物性、化学性、物理性和灾害性等;依据专业可分为爆发疫情、接种副反应、食物中毒、重大污染与泄漏、放射事故以及灾后防病等。突发事件到来之前“未雨绸缪”，是从容应对突发事件、最大限度地降低损失的前提。这就需要平时对应急反应要素进行准备，制定预案。这些预案应该既有个性，也有共性，针对不同的疾病(灾难)应有不同的方案准备。但预案的制订应该有统一的科学体系来指导，应对不同情况的医疗救援力量可能既有分工又有合作。通过流行病学方法对既往类似事件进行分析，不但可以使预案的制定科学、充分、实用，还可以少走弯路，积累相关经验，为今后的工作打下良好的基础。这些都是在建立国家灾难医疗系统时必须予以考虑的。
突发事件爆发突然、涉及面广，后遗效应严重，往往涉及到多个部门和学科，需要大家通力配合和统一协调，才能共同应对发生的危险。因此，管理水平和经验在其中起到了相当重要的作用。以美国“9·11”恐怖袭击事件为例，可以看出国外在此类事件的处理上有着相当完备的一套机构和预案。在事件发生24 h内，纽约市卫生局立即对该事件做出反应，展开了一系列的调查工作。工作重点在于评估现场医疗卫生资源能否满足大量伤员的照顾与处理，统计死亡人数，排除伴有恐怖攻击的可能，监测空气中有害物质的种类、性质、含量及其危害，监控市政供水安全、餐馆安全、啮齿动物控制以及其他环境情况，分析救援人员所受到的伤害，观察事件引起的精神卫生问题，调查事发后社区卫生需求和事件的远期效应等。飞机的撞击、随后的火灾和大厦的倒塌，一时间造成了数千人死亡，纽约市当局一度认为罹难者多达6700人。为尽快获得准确的死亡人数，负责死亡统计工作的纽约市卫生局在临时迁址后，于6h内恢复了死亡登记和统计工作。在大量死者的遗体未被发现的情况下，纽约市法院、纽约市法庭管理署、纽约市医疗检查办公室和纽约市卫生局联合制定了在遗体尚未发现的情况下死亡证明的发放程序，为死亡统计工作的顺利进行提供了保证。根据死亡登记的结果，卫生局统计了死亡总人数，分析了死者的性别、年龄、种族、国籍、居住地，并雇用了数家公司，采用包括DNA技术、牙齿X线照相术和指纹技术在内的多项技术来完成受害者遗骸辨认工作。截止到2002年8月16日，估计共有2819人在恐怖袭击中死亡，实际发出死亡证明2726份。其中男2103人，女623人。随着重复登记的剔除，罹难者人数逐步减少，“9·11”事件一周年时定为2801人。约1个月后又发现有3人仍然健在，1人被重复统计。至2002年11月底，科学家们已经辨认出了1439名受害者的遗骸，其中近一半归功于DNA技术[1]。“9·11”事件发生后，纽约市消防总局雇佣了11336名消防人员和2908名急救医疗服务人员执行援救任务。大厦的倒塌、火灾和暴露于有害烟尘，对现场救援人员的生命和健康造成了巨大伤害。纽约市消防总局卫生保健科负责对救援人员的伤亡情况进行了统计，通过调查死亡登记、急诊科记录和调取卫生保健科的电子医疗数据，统计了救援人员的就诊和死亡数据，分析了数月后救援人员的外伤、呼吸道伤害、眼部伤害和应急性疾病的发生情况，计算了员工的因病缺勤人数。结果得出，救援人员中共343人在大厦倒塌和火灾中牺牲，事发24 h后又有240人需要急诊处理。事发后第1个月的挤压伤、撕裂伤和骨折分别较事发前9个月的平均水平上升了200%、35%和29%。事发后11个月内，因呼吸道疾病而缺勤的人数(1876人)，约为袭击前11个月的5倍;患应急性疾病的人数达1277人，是袭击前的17倍[2]。此外，纽约市消防总局卫生保健科还与国家职业安全和卫生研究所合作，评估了救援人员的职业危害和暴露水平，调查了呼吸防护器的使用情况。为确认大量援救人员出现咳嗽的原因，纽约市消防总局卫生保健科以问卷形式调查了消防人员的临床特征和烟尘暴露水平，同时检查了他们的肺活量、气道反应性和胸部X线片。分析发现在高暴露的1636名消防人员中有128人出现严重咳嗽(又被称为“世贸大厦咳嗽”)，占8%，中等暴露者有3%出现严重咳嗽，低暴露者有1%出现严重咳嗽，高水平暴露人员出现气道高反应性几率增加，病情随暴露水平增高而加重。结果证实了短时间高强度地暴露于大厦倒塌所产生的烟尘是造成“世贸大厦咳嗽”和气道高反应性的主要原因[3]。有鉴于此，美国约翰霍普金斯大学医学院事后成立了严重紧急事件应急反应办公室。其作用是为了给学校和医院应对反恐怖活动、应对灾害发生提供咨询与协调，此机构为应对这些紧急事件的发生制定了一系列的应急预案，应急反应办公室主任由急诊科主任担任，日常具体工作由急诊科副主任负责，并配备有一名助手协助工作。

2　公共卫生事件的早期预警系统

及时有效地应对突发公共卫生事件需要做到及早地发现异常健康事件的苗头。美国预警体系的建设、组成、运行和评价可以为我国建立该类系统提供不少启示和思考[4]。
在美国，公共卫生事件的监测预警系统按信息来源的不同可以分为两大类:一类以RSVP(rapid syndrome validation project)系统为代表，主要收集临床医务工作者对患者症状的判断信息;另一类主要以EssenceⅡ系统为代表，收集患者寻求医疗过程中产生的一些数据和患者医学相关行为学的一些信息。
RSVP是一个基于因特网的人群健康监测工具，最初设计的目的主要是为了方便公共卫生专家和临床工作者之间的快速交流。RSVP系统主要收集6大类症状的信息:流感样症状、发热伴皮疹、发热伴可疑的中枢神经系统炎症、严重的腹泻、成人呼吸窘迫综合征和急性肝炎。这6大类症状被认为囊括了大部分对公众健康有严重威胁疾病的早期临床表现。
RSVP系统中主要包括的信息有:①患者的人口统计学特征，是否近期旅游过以及属于6大类症候群的哪一类;②就某种具体的症候群而言，要求录入较为详细的症状、体征、常规实验室检查结果;③系统在获得①、②部分信息后迅速给出相关的实时统计分析结果;④提供近期内国际上的主要疫情动态信息。其中①、②部分内容由临床医务工作人员录入产生。
对临床工作者而言，RSVP系统可以给予迅速的信息反馈，对当地卫生部门的流行病学专家，RSVP可以提供实时的数据报告，进行大量的GIS分析，流行病学专家利用这些信息及时进行分析，结合历史临床经验和流行病学调查，判断是否有疾病爆发的可能，从而及时地发出警告。RSVP系统的利与弊：RSVP系统症候群的分类较为明确，数据录入方便、简捷，一般的医务人员都可以迅速掌握录入方法并能够在较短时间内完成数据的录入。同时，RSVP系统非常强调注重患者的隐私，在录入系统的信息中不包括患者的个体化信息。如姓名、家庭详细住址等。RSVP系统属于被动监测系统，主要依靠医务人员的报告，通过给予临床医务人员迅速的信息反馈来促使他们参与该监测系统的工作。与EssenceⅡ系统相比较，RSVP系统虽然录入的患者症状信息更特异和完整，有助于识别可能的异常人群，而且操作成本较为低廉，但是不可忽视的是医务人员的漏报和错报带来的不利影响。
EssenceⅡ系统的信息来源收集的数据包括3大类:敏感的医疗信息，公众信息和其他监测系统的数据。
(1)第一类信息指那些能够暗示人群中疾病状态的基本信息:例如来自医院急诊室的患者主诉、门诊患者的症状、非处方药的销售信息、护士热线电话、学校缺勤信息等。
(2)第二类信息指那些特异度较低的辅助性数据，通常是一些公众信息。它们主要作为辅助信息，用来支持、说明第一类信息可否作为突发公共卫生事件的预警指标。
(3)第三类数据是来自其他监测系统的一些数据。这些数据可以增强EssenceⅡ系统发出警告的灵敏性、特异性和及时性。建立EssenceⅡ体系的一个主要目的是为了收集能够早期预示公共卫生事件的指标数据，预警指标的信息来源可以分为3大类，包括传统的临床数据、非传统的临床数据和非传统非临床的数据。传统的临床数据往往指的是实验室的检查结果，这类指标特异性很高，但显然及时性不够。非传统的临床数据指的是患者与医务人员打交道过程中产生的一些数据，这类数据对早期发现公共卫生事件是非常重要的。它包括急救电话、护士热线电话、门诊的就诊信息、是否需要特殊的实验室检查、处方药的销售情况等。这类数据按照患者的非特异性症状的不同被划分为7大类症候群:包括死亡、消化道症状、神经系统症状、皮疹、呼吸道症状、脓毒症和其他非特异的症状。非传统非临床数据主要指的是非处方药的销售情况和信息，这类数据往往不易被划分为几类症候群，但通常更为敏感，只是特异性比较差。

3　突发事件中急诊流行病学对减灾防灾的作用
以美国2003年应对SARS为例，正是因为他们认真总结了“9·11”事件中的经验教训，以至在SARS来临时能够拿出一套行之有效的应对预案。2003年2月中旬开始美国CDC(联邦疾病控制和预防中心)就一直关注中国广州的非典型肺炎的爆发情况，做好各种准备，开始了病原学研究，12 d就绘出了新型冠状病毒的基因组序列图，同时紧张筛选测试上千种药物。3月12日，WHO发出全球预警信息后，当时美国尽管还没有任何可疑的SARS病例，但因为加拿大出现了可疑病例，美国CDC在2 d之内，即3月14日就启动了国家应急中心应急预案。3月底，美国已掌握曾在香港住过并返美的人员名单和地址，并详细询问流行病接触史，取血样并追踪观察。所有调查研究都制定有标准程序，利用网络交流并随时根据反馈做出调整。4月4日，总统布什专门签署行政命令，赋予公共卫生机构对SARS和相关疾病隔离检疫的权力。正是美国相对完善的公共卫生应对体系，使其能在突然来临的SARS面前，有能力迅速采取以上措施，沉着应战，才使美国很少有SARS病例的相关报告。他山之石，可以攻玉。我们应以这次四川汶川大地震为契机，应用急诊流行病学方法对汶川大地震的伤员受伤类型特点、后遗症、心理影响、环境疾病等加以分析总结，通过整理，去伪存真，使之上升为理论，为以后类似事件提供指导，也为政府科学决策防灾减灾预案提供理论依据。

参考文献
[1] Biesecker LG, Bailey JE, Ballantyne J, et al. Epidemiology: DNA identifications after the 9/11 World Trade Center attack[J]. Science,2005,310(5751):1122-1123.
[2] Mullet HE, Guevara V, Cloitre M. Cumulative trauma and post trauma ticstress disorder among children exposed to the 9/11 World Trade Center attack[J]. Am J Orthopsychiatry, 2008,78(1):103-108 .
[3] Osinubi OY, Gandhi SK, Ohman-Strickland P, et al. Organizational factors and office workers’ health after the world trade center terroristat-tacks: long-term physical symptoms, psychological distress, and work productivity[J]. J Occup Environ Med, 2008,50(2):112-125.
[4] 严薇荣, 施侣元,冉鹏, 等. 美国早期预警系统介绍[J].医学与社会,2006,19(9):27-29.