急诊科拥挤现象(emergency department crowding)已逐渐被世界各国政府和急诊医学界所重视。2004年4月澳大利亚的急诊医学会发布“急诊科拥挤问题(overcrowding)”评估报告[1]。2006年美国医学机构(IOM)报告把急诊科拥挤现象列为急诊医学将来面临的五大问题之首，认为这是地表下的国家性危机[2]。与此同时，英国卫生部把“如何减少繁忙急诊科患者候诊时间”列为优先卫生政策；加拿大政府和急诊医学界则发起“StoptheWaiting”运动。

1 急诊科拥挤现象
通常来说，急诊科治疗区域患者的流量过多，如超出其处理能力，即急诊需求超过急诊资源，就可能产生急诊拥挤问题。但到目前为止尚无客观的可操作性的急诊科拥挤现象的定义或标准[3]。急诊医护人员可通过下列标志性的指标来判断是否存在急诊科过度拥挤现象[4]:(1)护士和患者比例失调;(2)把候诊区域和过道权作为患者治疗区；(3)让救护车转向其他医疗机构;(4)LWBS(Left without being seen) 患者明显增加。

2 急诊科拥挤现象应引起重视
自20世纪90年代始，急诊科就诊患者数量逐年增长，日接诊的危重病患者也持续增加。据美国急诊医师学会调查，1993年到2003年急诊患者流量增加了27%[5];而几乎与此同时，急诊科的数量下降了22%(从1988年的5169个下降到2002年的4037个)[6]。目前急诊拥挤现象在世界各国非常普遍，研究显示在美国91%急诊科主任曾报告该科有急诊拥挤问题[1-2,7]。
在我国院内急诊科，尤其是教学医院或三级甲等医院急诊科，患者就诊量也呈持续上升趋势。以作者所在单位为例，急诊患者流量由2000年的146人次/d，增加到2007年的269人次/d(东院区);危重症患者由每月的114例，剧增到235例(东院区)。因此研究急诊科拥挤现象的发生发展规律，制定相应的对策迫在眉睫。

3急诊科“拥挤”对临床的影响
3.1影响急诊医疗质量
拥挤的急诊科，急诊医师往往需要同时处理5～7位患者，在诊治过程中思路也易被中途打断[8]。严重破坏了急诊思维的连贯性，影响对病情的判断。Pines等[9]研究显示急诊科越“拥挤(定量测定)”，医生和患者感到“急诊治疗”受到不利影响的感受越明显。进一步研究显示，急诊科的拥挤对危重病的诊治有潜在不利影响，特别是延缓对时间敏感性疾病(如急性心肌梗死)的诊治、急诊患者的疼痛处理、肺炎患者的抗生素使用等[10-12]。
3 .2 增加Renege 率和救护车转向(ambulance diversion)率
Renege是指患者在就诊之前离开急诊，包括LWBS和LAMA(leftagainstmedicaladvice)，它可强烈提示患者的满意状态。另一个指标是救护车转向率(救护车不能送患者去离发病现场最近的ED)，2004年一项调查显示70%的城市医院急诊有过此现象[13]。拥挤的急诊科这两项指标可显著增加，对患者带来很不利的影响。Asaro等[14]的研究显示急诊科拥挤程度与Renege率呈明显相关。那些LWBS患者并非都是“非急症”，研究显示LWBS患者中28%返回急诊，11%被收入病房。
3.3危及急诊医务人员医疗安全
急诊科并不能向患者提供所有的医疗服务，很多处理需要住院完成。如患者因“拥挤”长时间滞留在急诊势必会导致患者支付了相应的医疗费用，而没有享受到标准的住院服务，如理疗、营养支持和某些专业治疗[4]。在拥挤的急诊科，患者尤其担心得不到相应的专科治疗，这是重要的潜在医疗纠纷隐患。急诊医师不要把“Ð杂的环境、长时间的等候和非个体化处理”等现象作为急诊不可避免的准则。
3.4影响患者的隐私和满意度
最近美国医院协会统计，急性和危重症患者平均住院等待时间(boarding time) 是3 h ，而拥挤的急诊科则达5.8 h。过去3年里急诊那些“非急症”患者的平均等候时间延长了33%[15]。更长的等待时间，意味着患者满意度下降。而且那些在急诊留观时间超过24h以上的患者普遍会感到———他们的尊严和躯体隐私无法得到保障;同样在拥挤的急诊科，睡眠期间患者没有安全感[4,16]，这种感觉在老年患者中尤其明显。
3.5增加国家财政负担和患者医疗费用
急诊科“拥挤”在一定程度上表明患者来源充足，很多医院管理者认为“急诊患者越多，生意越好”，如新泽西一研究显示，医院住院收入中有34%来自从急诊收住入院的患者，因此默许拥挤现象的存在[17]。但从国家整体利益来说，如果患者在急诊科滞留，医疗负担会随之加重。Krochmal和Riley[18]研究显示，如患者在急诊科滞留时间超过1d以上，则患者总住院天数就会延长。延迟患者收入住院，则意味着国家需要更多开支。
上述问题表明，急诊拥挤现象显然对风险管理和质量控制不利，但急诊拥挤问题对急诊科来说同样也是机遇，有利于急诊科发展基于急诊的危重病医学(ED-based critical care)[10]。

4 导致急诊科拥挤的原因
早期人们把急诊科“拥挤”原因归于：老年患者、吸毒者、无家可归者、艾滋病患者、精神病患者的增加[19]。后续的研究认为，无医疗保险或医疗补助的“非急诊”问题患者明显增加(在一些国家，法律规定急诊科为一些贫困患者免费提供医疗救助)是造成目前急诊科拥挤最基本因素，患者流量超过了急诊科的处理能力[20]。
但也有一些研究表明非急诊患者和无医疗保险患者增加并非是导致急诊科“拥挤”的根本因素[21-22]。澳大利亚一些学者认为出口受阻(accessblock)是导致急诊科“拥挤”的主要问题，需要住院的患者在急诊科滞留时间过长，占用大量急诊医疗资源[23-24]。其他可能影响因素有:人员配备充足与否，医院床位问题等。当医院住院床位使用率90%以上时，急诊科拥挤问题就会显得更加突出。
5实时评估急诊科拥挤现象
目前急诊科拥挤现象评估的主要方法包括:(1)医生和护士往往基于主观感觉;(2)客观指标，包括候诊时间、急诊留滞时间、LWBS、救护车转向率、床位使用率等;(3)实时客观评分量表，理想的EDCrowding测量方法需满足下列条件:重复性好、准确性高、数据易获得、能动态监测、适用与不同规模的急诊科。目前主要的测量方法有国家急诊科拥挤度评分表，急诊工作指数等。
5.1 国家急诊科拥挤度评分表(National EmergencyDepartment Overcrowding Scale，NEDOCS)[25-26]计算NEDOCS的公式如下:
NEDOCS=(Pbed/Bt)×85.8+(Padmit/Bh)×600+Wtime×5.64+Atime×0.93+Rn×13.4-20式中:Pbed为在床上患者数(包括走廊、输液椅上患者)；Bt为急诊治疗床位数(指卫生行政部门批准的床位)；Padmit为收住院患者数；Bh为医院床位数；Wtime为最后一个上床患者等候时间；Atime为从挂号到留观最长时间；Rn为呼吸机数。
5 .2 急诊工作指数(Emergency Department Work Index，EDWIN)[25-26]计算EDWIN 的公式如下:
EDWIN = Σniti / Na ×[Bt -Pboard])式中：ni为分诊i 类患者数；ti 为分诊类别(5 级分诊，分诊级别越高，病情越严重，分越高)；Na为主治医师数；Bt 为治疗床位数;Pboard 为收入病房数。其他的方法还包括READI评分，Work Score等。研究显示EDWIN 与NEDOCS，与医生护士对拥挤程度评价均呈良好相关性[25]。但尚无可靠证据显示，哪一种评价手段明显优于其他方法，且上述评价方法对急诊科“拥挤度”的预测价值有限。
6 当前研究热点
有关ED Crowding 的文献报道有十余年历史[26]，早期的报道主要是描述急诊拥挤现象及其定义，近几年的研究工作主要集中在如何客观评价急诊科拥挤程度。总的来说，目前国际上有关急诊科拥挤现象的研究文献非常匮乏。今后研究的热点主要可能有以下几个方面: 制定客观、可靠的实时拥挤度评估方法；分析导致急诊科拥挤的根源所在；探讨急诊科拥挤现象对医疗质量的影响；探索科学干预措施缓解急诊科拥挤现象；分析急诊拥挤现象的规律，寻找拥挤问题的预测方法，为应急预案启动提供理论依据。
参考文献
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(收稿日期:2008-04-25)
(本文编辑: 张斯龙)