多脏器损伤时合并胰腺损伤患者的病情均较严重，由于胰腺位置深在、隐蔽，早期诊断极为困难，易造成漏诊。近年来，由于交通、工伤事故的增加，胰腺外伤又有增多趋势。因其损伤后缺乏特异性症状与体征，且多为合并伤，致使其临床诊断和治疗都较困难。笔者总结2000年1月～2008年10月收治的39例胰腺外伤患者，以期探讨胰腺损伤的早期诊断和治疗方式。
1资料与方法
1．1一般资料
2000年1月至2008年10月在解放军第306医院普通外科中心及江苏大学附属武进医院外科收治了39例胰腺外伤患者，其中男31例，女8例；年龄4～70岁，中位年龄39.6岁。其中车祸伤28例，刀刺伤2例，足踢伤4例，倒塌物压伤3例，坠落伤2例。腹内合并伤33例(84.62%)，包括损伤肝脏9例次，胆总管1例次，胆囊1例次，脾15例次，胃4例次，十二指肠5例次，空肠6例次，结肠2例次，肾4例次，大血管损伤1例次，腹膜后血肿5例次。其中合并一个脏器伤21例，2个及2个以上脏器伤12例，最多1例合并6个脏器伤。腹外合并伤有颅脑挫伤血肿(3例)、血气胸(4例)、肋骨骨折(6例)等。术前分别或同时选择了下列辅助检查:26例行血淀粉酶检查，16例阳性，阳性率61.15%。B型超声检查29例，9例发现胰腺损伤，确诊率3110%。CT检查18例，8例诊断为胰腺损伤，确诊率44.44%，3例短期内复查再确诊，确诊率达58.9%。本组共有13例(33.33%)术前明确诊断，其余患者是剖腹探查时或其他手术时发现胰腺损伤。
1．2术中所见损伤程度及治疗方式
彻底清创，彻底止血，清除已失去生机的胰腺组织，正确妥善处理合并伤，主胰管有否损伤是选择术式的关键。本组胰体尾部横断或严重挫裂伤7例，行胰体尾加脾切除术(其中保留脾脏1例)；胰颈部断裂或深部裂伤疑合并有主胰管断裂4例，清创后行胰头侧关闭，远端空肠Roux-en-Y吻合术；胰头严重挫裂伤1例，行胰头部清创切除，远端与空肠Roux-en-Y吻合术；严重胰头及十二指肠复合损伤5例，行急诊胰头十二指肠切除术1例，胰头部清创引流，十二指肠修补、吻合，憩室化手术，胆总管及十二指肠外引流术4例。轻度损伤22例，系浅表挫裂伤或包膜下血肿，给予清创、止血、缝合，胰周引流术；全部病例均在损伤的胰腺周围放置引流管2～4根，同时妥善处理腹内外合并伤。
2结果
39例术后共发生胰瘘5例（12.82%），轻度十二指肠瘘2 例(5.12%)，切口及腹腔感染4例(1025%)。35例(89.74%) 治愈，死亡4例(1026%) 。死亡原因为严重多发伤并创伤性休克、胰漏及腹腔感染。
3讨论
3．1早期诊断
多脏器损伤时胰腺损伤患者的病情均较严重，早期诊断极为困难，易造成漏诊。胰腺位于后腹膜外，胰腺损伤的早期，腹膜炎征不甚明显，重度损伤又往往合并其他脏器损伤而掩盖其表现，不少患者系在急症手术探查时发现。葛春林等［1］报道，胰损伤中有86.5%是多发伤和腹内合并伤，100%的开放伤和72.5%的闭合伤系经开腹探查所证.我国多为交通、工伤事故所致。周晓庆和王东明［2］认为对上腹部及腰背部硬物撞击伤的患者均应高度注意胰腺损伤的发生，腹胸部重物挤压伤是造成胰腺损伤的常见原因。
本组的术前诊断符合率仅为33.33%，所以在诊断中必须强调以下几点：(1)详细询问受伤情况，特别注意外力与脊柱之间的致伤关系。(2)对于多发伤患者伴上腹部挤压伤或钝性撞击伤，只要有上腹部损伤症状或体征，无论轻重，均应考虑有胰十二指肠损伤的可能。（3）对腹部外伤后出现腹膜刺激征者应高度警惕胰腺损伤的可能。（4）对于昏迷患者在伤后出现腹膜刺激征、腹腔积液、感染性体克等表现时也应排除胰十二指肠损伤可能。（5）多发伤患者在治疗期间发生不明原因黄疸，同时伴有感染表现时，应排除胰十二指肠损伤可能。（6）及早行血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶测定，腹腔穿刺液为浑浊血性液，并有淀粉酶升高，必要时行腹腔灌洗有助于诊断。（7）有条件或情况允许时作B型超声波及CT检查，B 超对评估胰腺损伤有参考价值，由于其检查方便、灵活，特别是在危重患者搬动困难时可以行床边检查，故B超是多发伤合并胰腺损伤早期筛查应用最广泛的手段。常规CT扫描对胰腺的术前诊断率仅为25%。如通过薄层CT扫描，且在12～24 h内重复扫描对照，将使诊断率提高到68%，因为判断胰管损伤对治疗方式的选择有重要的指导意义。（8）ERCP对胰腺管道系统和十二指肠损伤显示最好，是目前公认确定诊断胰管损伤的金标准，其还可作为一种治疗手段，完成插管引流、支架放置等辅助性治疗，但仅适合于生命体征稳定的患者。（9）在剖腹探察多脏器损伤时，要细致检查胰腺，如发现腹膜、大网膜、其他脂肪组织有皂化斑，小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿、胰周组织水肿、胰被膜有点片状出血坏死，表示有胰腺损伤的征象。
3.2保守治疗的选择
多发伤患者常常合并其他部位严重损伤，如果腹部症状和体征轻，而影像学显示没有十二指肠破裂或主胰腺管损伤表现，并排除腹腔内其他脏器破裂、出血等情况，可在严密监护下试行保守治疗。
3.3手术治疗
积极、快速、简便的手术，控制腹腔的渗出和炎症反应，腹腔减压，对于改善呼吸和血液动力学均有帮助。胰腺损伤的处理原则仍需遵循先止血后修补，先处理致命伤的原则；根据胰腺头、颈、体尾损伤的部位及程度和有无主胰管损伤来确定处理方式，原则上应采取个体化方案。轻度损伤相当于美国创伤外科协会1990年提出的胰腺损伤分级的Ⅰ～Ⅱ级，仅行清创、止血、引流即可。体尾部严重挫伤或伴有主胰管断裂者，应行胰体尾部切除术；胰颈横断及有主胰管断裂的深部裂伤者，可行头侧封闭，远端与空肠行捆绑式吻合。严重胰头损伤，伴有十二指肠损伤，如无主胰管断裂，可行胰头部清创引流、十二指肠修补吻合、憩室化手术。如胰头、十二指肠及胆总管损伤严重，应急症行胰二指肠切除术。急症胰头十二指肠切除术手术死亡率高达30%～40%［3］。如患者休克，一般情况欠佳，不适于急症切除手术者，则于清创、止血后行胆、胰、胃、十二指肠及损伤部位的腹腔外引流术，待情况稳定，再行二期手术，以确保患者的生命安全。胰腺损伤往往合并其他脏器的损伤，本组1例最多合并6处脏器伤，因此剖腹探查应全面仔细以免漏诊。
3.4胰腺损伤的治疗方式
胰腺挫裂伤患者伴有多脏器伤，如不能进行复杂手术，可作单纯修补和充分引流或单纯外引流术即可，术后如发生胰瘘，只要引流通畅，大多可获自愈。本组8例以此治疗，虽有4例并发胰腺囊肿，在4～6个月后再次手术均获治愈。伴有主胰管损伤的患者，行胰腺断端与空肠Roux-y型吻合。由于多脏器损伤时合并胰腺损伤，急诊行胰头十二指肠切除术手术死亡率极高，文献报道达30%～40%，本组仅1例采用此法。当合并有十二指肠损伤时，应行十二指肠减压及三管造瘘，本组3例，均获满意疗效。
3.5并发症及处理
胰十二指肠损伤并发症发生率较高，约为20%～40%。由于多发伤患者常常合并其他部位的严重损伤，患者全身炎症反应重［3-4］。一旦发生其他并发症，将会产生第二次打击，加重患者全身炎症反应，进一步发展成多器官功能不全或衰竭，因此要积极处理并发症。(1)腹腔内出血:手术后近期发生的腹腔内出血往往是由于胰腺创面渗血所致，多数可通过保守治疗得到控制。(2)腹腔内感染:多与腹腔内引流不畅或肠管破口未修复、肠瘘、胰瘘有关。(3)肠瘘、胰瘘:肠瘘、胰瘘是胰十二指肠损伤手术后最常见的并发症，发生率在20%左右，最基本、最重要的处理措施仍然是保证外引流通畅，避免十二指肠液、胰液蓄积在腹腔内，防止胰酶被激活后消化周围组织造成大血管破裂出血以及继发感染等严重并发症。(4)胰腺假性囊肿及胰腺脓肿形成:胰腺假性囊肿形成往往是由于手术探查时未能发现主胰管的损伤，胰液渗入受损伤的胰腺实质组织中形成。创伤后形成的胰腺假性囊肿的治疗原则与胰腺炎症以后形成的假性囊肿一样，胰腺脓肿一旦形成，多次经皮穿刺吸引往往达到充分引流的目的。(5)胰腺功能不全:较为少见，多发伤患者应动态监测血糖、尿糖等，往往需要早期的胰岛素替代治疗。
对于胰十二指肠损伤，总结经验有:(1)提高对多发伤临床特点的认识，诊治过程中应有创伤外科或有经验的高年资腹部外科医师参与。(2)仔细询问病史，注意受伤方式、受力位置和暴力的大小。(3)B超与CT检查相结合，重视胰腺周围的积液与腹膜后血肿。(4)重视腹膜后血肿病因诊断，必要时需进行手术探查，以明确患者是否伴有胰十二指肠损伤。(5)剖腹探查术中应常规探查隐蔽脏器，特别应注意胰周腹膜后血肿、皂化斑、胆汁外溢等胰腺损伤的征象。(6)避免并发症的发生，一旦发生并发症应积极处理，不可延误。胰腺损伤往往合并其他脏器的损伤，本组1 例最多合并6处脏器伤，因此剖腹探查应全面仔细以免漏诊。胰腺损伤后的胰瘘、腹腔感染及合并伤引起的并发症均较常见，而且严重。因此，高危区域的多管引流是挽救生命的重要措施，应予高度重视。应注意的是，血循环与胰腺之间存在血胰屏障［5-6］，一些抗生素由于难以通过血胰屏障而不能有效地防治胰腺和胰周感染。喹喏酮类抗生素和亚胺硫霉素等能较好地透过血胰屏障，对胰腺和胰周感染效果较好。另外，还应妥善处理可能并发的合并伤及休克，加强围手术期处理，早期肠内营养支持疗法。应用生长抑素 可使消化腺分泌减少，以减少胰瘘等并发症的发生。多脏器损伤时胰腺损伤术后可发生各种并发症，应引起高度重视，如应激性溃疡大出血、创伤性胰腺炎、胰周脓肿、出血坏死性胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰瘘、多器官功能衰竭等，其中以胰瘘最为常见。本组发生8例。无论采用何种术式，术中必须彻底清洗腹腔，最多用冲洗液6000～8000 mL，术后保持通畅引流至关重要，引流管应放置7 d以上。术后须应用甲氰咪呱等药物预防应激性溃疡大出血的发生，同时应用胰腺分泌抑制剂，如5-FU及善得定等，有助于预防胰瘘的发生，同时采用“四大一支持”综合疗法［7］（即短程大剂量山莨菪碱；短程大剂量地塞米松；大剂量抗需氧菌及厌氧菌抗生素正确合理使用；大剂量腹腔灌洗液清洗腹腔；一支持即完全代谢营养支持）预防创伤后多器官功能衰竭的发生，此类患者及早采用预防用药是有意义的。
参考文献
［1］ 葛春林，郭克建，李继光，等.胰腺损伤65例临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8(6):349-351.
［2］周晓庆，王东明.胰腺外伤并发胰瘘的诊治经验［J］.肝胆外科杂志，1998，6(6):359-360.
［3］ Jones RC. Management of pancretic trauma［J］.Ann Surg，1978，187(5):555-564.
［4］ Fabian TC.Infection in penetrating abdominal trauma:risk factorsand preventive antibiotics［J］. Am Surg，2002，68(1):29-35.
［5］ 罗帅志.胰腺创伤17例分析［J］.中华创伤杂志，1994，6(3)：142.
［6］ 王景祥.胰腺损伤的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，1993，2(1)：19.
［7］ 岳茂兴.“四大一支持”综合疗法救治腹部外科危重症的探讨［J］.急诊医学，1996，8(3)：185-186.
(收稿日期：2008-06-11)
(本文编辑：张斯龙)