创伤弧菌脓毒症是沿海地区发生的一种致命性疾病，多见于慢性肝病患者［1］
，大多发生于美国、日本、我国台湾等地的一些沿海城市［2-4］，病情凶险，病死率超过50％。近年来，浙江省温州地区陆续也有该病的报道
，笔者对1995年5月至2008年8月期间收住在温州医学院附属第一医院的创伤弧菌脓毒症患者的临床资料进行回顾性分析，总结其流行病学、临
床表现及早期临床诊断与救治特点。
1资料与方法
1.1临床诊断标准
1995年至2002年间，创伤弧菌脓毒症的临床诊断主要依据文献［5］。2003年至2006年间，依据笔者自己提出的早期临床诊断标准［6］：（1）
急性发热，24～48 h 出现皮肤、肌肉损害，开始下肢足背或小腿剧烈疼痛、肿胀、皮肤局部或片状红斑与瘀斑、血疱伴渗出、坏死等蜂窝组织
炎、坏死性筋膜炎、肌炎等，小腿病变数小时内进行性加重，迅速扩展到大腿；（2）大多在24～48 h 出现低血压或休克，迅速出现MODS的症
状与体征；（3）4—11月份发病，可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等；（4）有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史。次要依据：患者为
生活在海边的渔民或农民，发病前1 周有生吃牡蛎等海鲜史，或肢体有创口、海鲜刺伤肢体并接触海水史。凡符合（1）～（4）点，可作出创
伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。
1.2调查内容
根据研究要求，设计独立的调查登记表，指定专人调查符合上述诊断标准的患者资料。调查项目包括性别、年龄、职业、基础疾病、发病
时间、疫源接触史、临床表现、实验室检查、临床诊断及治疗转归。
2结果
2.1流行病学特点
1995年5月至2008年8月温州医学院附属第一医院收治创伤弧菌脓毒症患者34例，男性28例，女性6例，男女比例4.7∶1。患者年龄26～67
(54.06±9.43)岁。26例（占76.5%）患者有慢性肝病史，包括慢性乙肝、酒精性肝病、肝硬化失代偿、脂肪肝等。19例患者有长期饮酒史，白
酒50～500 mL/d。患者均分布在温州市的沿海县镇，发病时间多在4—11月份。2例患者从事海水养殖、渔业捕捞业， 8例患者发病前有进食海
制品史，2例患者发病前有踝外伤史。
2.2临床表现
34例患者均有发热、畏寒，体温在37.5～40 ℃，出现休克时体温可低于36 ℃。所有患者均有肢体皮肤和肌肉组织损害表现：早期肢体肿
胀、剧烈疼痛就较明显，可有局部红斑、局部小水（血）疱，1～2 h内水疱增多，融合成大疱或紫血疱（图1），蜂窝组织炎、皮肤淤血、组织
坏死，肢体病变多在2～48 h左右迅速扩大并向躯体蔓延。本组资料中双下肢损害11例，右下肢14例，左下肢8例，右上肢1例。30例患者（占
88.2%）入院48 h内出现休克，血压在65～105/30～60 mmHg，呼吸24～48次/min，心率90～140次/min。26例（76.5%）出现急性肾功能不全，
21例（61.8%）出现ARDS，10例（35.7%）出现弥漫性血管内凝血（DIC），5例（14.7%）出现肝功能衰竭。14例患者（占41.2%）病程中有恶心
、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。
2.3实验室检查
入院时17例患者（占50.0%）白细胞计数>10×109 L-1，中性粒细胞比例均>80%，9例（占265%）白细胞计数正常，8例（占235%）白细胞计
数<4×109 L-1；31例患者（占912%）血小板计数降低(8～83×109 L-1)，正常3例，血小板计数随病情进展呈进行性下降。26例患者（占76
5%）血气分析表现为代谢性酸中毒，4例（占118%）合并低氧血症。31例患者（占912%）有凝血功能异常，PT 15～276 ｓ，APTT 39
5～154　ｓ，INR 153～319。21例患者（占618%）肝功能检查白蛋白和总蛋白下降，GPT升高(70～194　Ｕ/Ｌ)。19例患者检测了血清肌
酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），其中17例患者的CK有升高（70～8060　Ｕ/Ｌ），CK-MB正常或轻度升高（43～347　Ｕ/Ｌ），与CK的升高不
成比例。血培养6例（占176%）为创伤弧菌（图2，3）；水疱液培养为创伤弧菌16例（占471%）；其中有6例（占176%）血培养和水疱液
培养均检到创伤弧菌。
笔者还对2例患者的皮损组织进行病理活检：光镜下见棘细胞松解，真皮胶原凝固性坏死，血管内皮坏死脱落，血管壁纤维蛋白样坏死，皮下组
织出血伴中性粒细胞浸润。电镜下见皮肤局灶性胶原纤维溶解，鳞状上皮间隙扩大，线粒体见空泡，真皮组织的间质水肿，细胞内外见散在分
布弧形微生物及细菌鞭毛（图4）；肌肉肌浆网扩张，肌膜下水肿，肌细胞核固缩，肌丝排列紊乱、溶解（图5）；脂滴呈网状，脂肪溶解；坐
骨神经轴索呈空泡变性；股动脉内膜水肿、胶原断裂，内皮细胞脱落、空泡变性，内弹力板疏松、溶解，平滑肌细胞线粒体部分空泡变性；股
静脉内皮下部分胶原纤维溶解，空泡形成，弹力板模糊，平滑肌细胞线粒体空泡变性（图6）。
2.4临床诊断
由于创伤弧菌脓毒症患者肢体皮肤损伤表现突出，早期对本病缺乏认识，本组资料中有8例入院时误诊为：药疹，血管炎，中毒性表皮坏死
松解症，肢体金黄色葡萄球菌或链球菌感染，肢体血栓性疾病等。随着认识的深入，并结合本地区创伤弧菌脓毒症的临床及流行病学特点，笔
者提出了创伤弧菌脓毒症早期临床诊断标准（内容见1.1）。依据该诊断标准，可以作出临床诊断。确切诊断需血疱液、血液或组织液培养出病
原菌为依据。MRI和B超对创伤弧菌坏死性筋膜炎的早期诊断、波及范围和排除诊断有价值。
2.5治疗方案
随着认识的不断深入，治疗方案亦有所不同，可按时间先后分三个阶段：（1）1995—1998年间（8例）：由于对本病认识不够，往往误诊为
药疹，血管炎，中毒性表皮坏死松解症，肢体金黄色葡萄球菌或链球菌感染等，治疗以青霉素、丁胺卡那、菌必治、泰能等抗菌药物使用，加
用激素等对症支持治疗；（2）1998—2002年间（10例）：已经认识到创伤弧菌是其致病原因，且好发于有慢性肝病基础的患者，因此这阶段采
用抗感染加保肝治疗为主，选用舒普深、泰能、先锋必、来立信等抗菌药物，及加强保肝治疗（肝得健、甘利欣、古拉定等）为主的脏器功能
支持治疗。（3）2002—2008年间（16例）：随着笔者对创伤弧菌脓毒症基础及临床研究的深入，已筛选出最佳抗菌药物联用方案，并制定出综
合治疗方案即：在早期诊断的基础上，尽早联合应用三代头孢菌素及喹诺酮类药物治疗，对休克者予补液扩容、升压、乌司他丁抑制炎症反应
；护肝治疗及其他对症处理（如肾功能衰竭或少尿应用CRRT等），加强对机体组织器官的保护；强调早期外科手术治疗，即在入院后1～2 ｈ内
分别在皮肤肿胀、红斑或瘀斑明显的足背、小腿胫前和腓肠肌等处做多切口减张、引流术（图7）；创面局部应用磺胺米隆+氯霉素纱布简单包
扎，创面半暴露结合远红外灯间歇照射治疗，尽可能保持创面干燥；1周后进行下肢清创，切除坏死皮肤；术后创面好转，进行自体皮肤移植（
图8）；如肌肉坏死严重，创面未见好转或病情不稳定，为挽救生命予截去患肢。
2.6转归
创伤弧菌感染患者的病情进展迅速，易出现急性肾功能不全、严重代酸、ARDS、昏迷、DIC等，发展为MODS。34例患者中总死亡16例（含自
动出院并死亡4例）占47.1%，自动出院并失访4例，治愈14例，占41.2%。其中，2002年以前18例患者经过一般治疗后，除去自动出院并失访4例
，治愈1例（1/14），占7.1%。自2002年3月起笔者在早期诊断的基础上，采用早期联合应用抗菌药物结合早期外科手术切开减压引流、清除坏
死组织治疗方案，经治16例，其中2例因肢体病变严重予截肢，13例治愈，占81.3%，与2002年以前比较，患者生存率明显提高
（χ2=16.476,P=0.000）。
患者肿胀明显，淤血紫斑，外踝可见紫色血性大疱形成
图1创伤弧菌脓毒症患者下肢皮肤损害
Fig 1Cutaneous lesions on the lower extremity of the patient with vibrio vulnificus sepsis创伤弧菌呈逗点状、棒状，单极端单鞭
毛
图2光镜下创伤弧菌形态（×400）
Fig 2Morphology of vibrio vulnificus under light microscope （×400）创伤弧菌呈逗点状，棒状，单极端单鞭毛
图3电镜下创伤弧菌形态
Fig 3Morphology of vibrio vulnificus under electron microscope （×8000）皮肤局灶性胶原纤维溶解，鳞状上皮间隙扩大，线粒体见空
泡，真皮组织的间质水肿，细胞内外见散在分布弧形微生物及细菌鞭毛
图4创伤弧菌脓毒症患者病灶皮肤组织（电镜×8000）
Fig 4Pathology of skin lesion of the patient with vibrio vulnificus sepsis （electron microscope×8000）肌肉肌浆网扩张，肌膜
下水肿，肌细胞核固缩，肌丝排列紊乱、溶解
图5创伤弧菌脓毒症患者病灶的肌肉组织（电镜）
Fig 5Pathology of muscular lesion of the patient with vibrio vulnificus sepsis（electron microscope×8000）股静脉内皮下部分胶
原纤维溶解，空泡形成，弹力板模糊，平滑肌细胞线粒体空泡变性
图6创伤弧菌脓毒症患者病灶的静脉组织（电镜）
Fig 6Pathology of veins lesion of the patient with vibrio vulnificus sepsis（electron microscope×8000）图7创伤弧菌脓毒症患肢
切开减张术后
Fig 7Open decompression operation on extremity affected by vibrio vulnificus图8创伤弧菌脓毒症患肢自体皮移植术后
Fig 8Autologous skin grafting on extremity affected by vibrio vulnificus
3讨论
创伤弧菌脓毒症发病具有明显的地域性和季节性特点。Klontz等［7］报道创伤弧菌感染患者发病时间在4—10月份，水表平均温度>21℃，此时
易感人群接触海水容易发病。日本创伤弧菌感染多在南部区域，在6—9月份流行，创伤弧菌适宜在盐度为0.7%～1.6%、温度>20℃的水中生长［
5］。本组的34例创伤弧菌脓毒症患者均为近海区域的居民，在4—11月份发病，尤其以气温高的盛夏初秋季节多见。创伤弧菌的主要感染途径
为生吃牡蛎等海鲜和经过肢体破损创口、海鲜刺伤肢体接触海水，前者由肠道感染所引起，表现为创伤弧菌性脓毒症，后者为肢体局部的皮肤
、肌肉坏死等，继而迅速发展为败血症。但笔者的流行病学调查发现大部分患者的感染途径不明，其病因有待进一步研究。
研究表明慢性肝病、慢性淋巴细胞性白血病、慢性肾衰竭、消化性溃疡、滥用甾体类激素、器官移植受体等患者为易感人群，有慢性肝病患者
病死率为56%～63%，超过无肝病患者2.5倍［1-4］。本组创伤弧菌脓毒症患者中有慢性肝病的占76.5%，死亡患者均为慢性肝病患者，提示创伤
弧菌脓毒症的发病及预后与慢性肝病高度相关。其机制可能与肝脏网状内皮细胞功能受损，对细菌的吞噬作用减弱，致肠源性细菌入血；或门
体静脉侧支循环建立，肠道细菌由门脉通过短路直接进入体循环；肠道通透性屏障破坏使肠腔壁细菌进入全身循环的通道增加；及由肝脏合成
的免疫物质明显减少等因素有关。
目前创伤弧菌脓毒症致病机制尚不完全清楚。笔者研究发现，创伤弧菌侵入体内后，能激活CD14-TRL4-NF-κB通路，上调促炎因子及抗炎因子
，引起促炎/抗炎细胞因子失衡导致机体过度的炎症反应，并且伴随凝血、纤溶系统的紊乱，最终导致创伤弧菌脓毒症和MODS的发生［8-11］。
Klontz等［7］报道原发性创伤弧菌脓毒症临床表现为发热伴寒颤(84%)、腹泻(60%)、恶心(55%)、腹部痉挛性疼痛(55%)、呕吐(53%)，伴有典
型的皮肤损害表现，下肢是皮损最常见的部位，很少有上肢受损的报道。本组资料中，所有患者均有发热及皮肤损害。皮损多为血性大疱，常
见单侧或双侧下肢远端，并迅速进展向肢体近端蔓延，严重时可累及躯干。本组41.2%的患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。88.2%
的患者出现休克，并迅速出现急性肾功能不全、急性肺损伤或ARDS、DIC、肝功能衰竭等MODS表现。笔者曾对患者的病变组织及实验动物的各脏
器进行超微结构的观察，发现创伤弧菌感染不仅引起皮肤、肌肉的病理改变，而且还引起肺、心肌、肝及肾脏等脏器实质细胞及周围血管的损
伤，各脏器的超微结构改变与临床表现相符合且以肌肉、肝脏、肺的损害最明显［12］。由此可见，创伤弧菌脓毒症的临床表现可复杂多样，
累及多系统。
创伤弧菌脓毒症病情进展迅速，死亡率高，依赖于细菌学培养结果进行诊断，不仅耗时长，且阳性率偏低，延误病情。笔者认为在1995至1998
年期间由于对本病认识不够，曾误诊为药疹、血管炎、中毒性表皮坏死松解症等，丧失了早期治疗的机会，这期间死亡率高达87.5%。因此临床
上迫切要求切实可行的临床诊断依据。经过多年的临床研究，在Morris［13］的临床诊断标准基础上，结合本地区临床患者特点，笔者提出了
创伤弧菌脓毒症早期临床诊断标准，该标准细化了Morris标准，并且将生食海鲜史或海水接触史列为次要诊断标准，避免了病原接触史不明的
患者漏诊。依据该标准一经作出临床诊断，立即给予相应的治疗，明显提高了创伤弧菌脓毒症的救治率，生存率达81.3%。可见，笔者提出的诊
断标准非常有效。这也说明早期诊断对提高患者的生存率和减少致残率至关重要。
选择敏感抗菌药物治疗也是提高创伤弧菌脓毒症患者存活率的关键。Bowdre等［14］通过小鼠实验已证实，创伤弧菌对氨苄西林、羧苄西林、
头孢唑林、头孢噻肟、红霉素、庆大霉素、四环素等多种抗生素均敏感，并证实四环素对创伤弧菌最为有效。美国疾病控制与预防中心以三代
头孢菌素联合四环素类药物作为治疗创伤弧菌感染的推荐方案。笔者通过动物实验及临床治疗研究，结果显示创伤弧菌脓毒症治疗应遵循早期
，联合，足量的用药原则，早期使用各类抗菌药物均有较好的疗效，但在感染中晚期或严重感染时四环素类药物、泰能疗效较差，而以三代头
孢菌素联合喹诺酮类药物治疗效果最佳［15-17］。Tang等［18］研究也证实喹诺酮类药物疗效优于四环素类药物。临床上严重创伤弧菌感染大
多见于慢性肝病患者，且发病后常伴有多脏器功能不全，四环素类药物作为一线药物应用让人心存顾虑。因此，创伤弧菌脓毒症的早期诊断一
旦成立，早期、足量、联合使用三代头孢菌素及联合喹诺酮类药物治疗是抢救成功的关键之一。
Halow等［19］对7例创伤弧菌感染患者在入院46 h内进行外科手术暴露和清创，明显缩短了患者ICU住院时间。笔者认为在早期经验性联用抗生
素等综合治疗的基础上，应尽早对弧菌性脓毒症患者进行切开减张、引流的外科治疗，并外用磺胺米隆液和氯霉素处理创面，5～7 d后待病情
稍平稳后行清创＋中厚皮移植术。病情严重者，尤其是血清肌酸激酶(CK)明显升高，肌肉坏死严重者，适时截肢治疗，明显提高了创伤弧菌创
伤弧菌脓毒症患者存活率。可见，早期外科治疗对纠正创伤弧菌脓毒症性休克，稳定病情，降低死亡率及致残率至关重要。笔者曾报道创伤弧
菌脓毒症患者早期血清CK明显升高，血清CK水平的测定结合病史和临床表现，可对创伤弧菌感染做出诊断［6］。但观察患者早期CK可以不升高
，故笔者认为CK升高不是早期诊断指标，而是肌肉坏死、病变严重的指标，如明显升高提示患肢肌肉坏死严重，须考虑行截肢治疗，CK升高可
作为选择治疗方案及判断预后的重要依据。

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