日本“3·11”地震强度大，但伤亡率低，为深入研究现代灾害医学救援提供了重要范例。日本“3·11”地震海啸重灾区，包括岩手县、宫城县、福岛、茨城、千叶县5个县，灾区人口1480万，其中160万人口生活的区域受到地震与海啸双重破坏。截至2011年4月11日15时，据日本警察厅统计，地震、海啸灾难已经造成13 127人死亡、14 348人失踪［1］。经统计，本次地震造成的遇难人数占灾区总人数的0.2%，远小于既往大地震造成的伤亡率。本研究结合21世纪以来国内外灾害救援实践，述评现代救援医学发展变化，为提升我国灾害救援医学救援能力进行探索。
1灾害救援医学有其特定的范畴与独特的
发展轨迹急诊、急救、灾害救援相互交叉重叠，但21世纪前10年已过去，三者没有此消彼长，而是各有发展，并丰富了彼此的研究内容。首先是院内急诊。1986年《中国卫生年鉴》（英文版）报道，我国已有11 497家县级以上的医院设置了配备合格医护人员的急诊科或急诊室。截止到目前，我国大、中城市的综合医院和某些专科医院都设立了急诊科(emergency department)或急诊室，并配备医师、护士等医务人员。急诊科对常见多发急性伤病的处理，急危重症征的诊治、特别是脓毒症、多脏器功能障碍综合征、心肺脑复苏、急性中毒的处理形成急诊科学的主要内容。急诊科基本工作流程逐渐标准化：急性伤病员被送到或来到急诊科，立即接受急诊室医师初步诊断和治疗，多数接受治疗后可以回家继续休息和治疗，少数危重病患者，经紧急处理或手术，进入监护医疗病室（intensive care unit,ICU）,或冠心病监护室(coronary care unit,CCU)，或其他专科病房。
随着院内急诊的不断发展，专业人员与公众更感到及时的“院前急救”对提高抢救成功率的重要。“急救医学”、“急救中心”等词汇逐渐进入学者与公众的视野。“急救”（first aid）即紧急救治的意思，是指当有任何意外或急病发生时，施救者在医护人员到达前，按医学护理的原则，利用现场适用物资临时及适当地为伤病者进行的初步救援及护理，然后迅速送到医院急诊室。显然，急诊与急救内涵不一样：一是急救人员不一定是医务人员，很可能是受过急救训练的第一目击者(first aider)；二是急救不一定利用专业的医疗设备，很可能是就地取材，甚至徒手施救；三是现场急救之后，再快速送往到医院急诊室，医疗转送的需求蕴含其中。由于急救医学工作场所是生产生活的现场而非正规医院的急诊室，因此面向公众普及急救知识，特别是现场徒手心肺复苏就成为急救医学热衷的内容。我国基层红十字会主要承担起基于社区、面向公众的急救普及培训任务。事实上广大公众仍然缺乏急救能力，应急事件后呼叫专业急救人员到达现场成为需求，将伤病员经现场急救后紧急转送到院内急诊的组织系统，就是“紧急医疗服务系统”(emergency medical service system,EMSS)。紧急医疗服务系统的一端是现场急救，另一端是院内急诊，转送工具主要包括救护车、卫生直升机、救生艇等。越来越覆盖我国城乡的“急救120”网络体系就是急救医学发展的体现。
随着急诊和急救事业的快速发展，灾难救援医学也找到了发展空间并形成其独特的发展轨迹。灾难、灾害特别是巨灾产生伤病员多，灾区医院破坏，城市紧急医疗服务系统瘫痪，上述的急诊工作流程与现代城市常态下的“紧急医疗服务系统”已无力应对灾害医疗救援的需要。为了将灾难对人的生命、健康的伤害减少到最低程度，应运而生了灾害救援医学。大量的战争及灾害、灾难救援实践证明，设置现场急救、紧急救治、早期治疗、专科治疗、康复治疗的阶梯救治模式符合现实需要。从现场到专科医院之间需要设置2级、3级、4级甚至5级转送阶梯，阶梯的多少依据距离、速度、时间之间的关系，可利用物理学公式进行客观换算。为了争分夺秒地拯救伤病员，自然期望提高抢救时效，但距离的远近，各个阶梯医疗队员的数量与质量，以及交通工具数量、速度与容纳能力以及路况都是客观实际，必须客观地测算，不应主观妄想。此外，灾害种类多样，灾后伤情复杂，不同环境下施救各异，使灾害医疗救援呈现出更多的特异性。地震废墟狭小空间压埋人员的医疗救治标准，地震现场压埋人员截肢的处理标准，地震现场挤压综合征的现场救治标准都还在进一步研究之中，这些都为灾害救援医学提出新的研究课题［2］，产生了一批批灾害救援医学成果，进一步丰富了灾害救援医学的内容［3］。如果说将压埋在人身上的石块去除属于工程技术，那么将压埋人员眼耳口鼻中的泥砂去除则属于医学技术，两种技术之间的界线还比较清楚，但对受伤的人员进行止血、包扎、固定与搬运，则是工程力学与医学科学的良好结合，因此灾害救援医学逐步发展成为一门融工程技术于医学技术之中，以急诊医学、急救医学、危重症监护学为基础，融汇工程脱险技术、通讯、运输、建筑物评估、毒危险品检测、工程起重机械使用等技术于一体的综合性学科，正在显示其独特的学科特点。
2工程救援脱险技术大量融入灾害救援
医学引起救援队伍结构变迁1906年美国旧金山大地震，震后一位议员提出建立自然灾害救援队或紧急救援队到现场废墟中去寻找和救治幸存的人，经过多年的实践，全球城市搜救队组队模式已积累了广泛的经验。2002年的第57次联合国大会一致同意由国际搜索营救咨询团制定《国际搜索营救行动指南（international search and rescue action guidelines），简称INSARAG指南》，确定将搜索、营救与医疗三项主体行动融为一体的现代城市搜救队建队模式成为国际救援队的组队模式，以指导各国救援队标准化、现代化、国际化建设，从而提高搜救效率。目前发达国家已建立起国家级及当地的灾害医疗救援队伍，并形成国家灾害医疗救援体系，参加联合国国际搜索与营救大家庭的各国救援队已超80支。INSARAG指南可从因特网上免费下载（http://ochanet.unocha.org/p/Documents/ INSARAG%20Guidelines-2010-FINAL.pdf）。搜救队的基本结构与功能见图1。

图1 城市搜救队的基本结构与功能

INSARAG指南规定轻型搜救队为18人，中型搜救队为36人，重型搜救队为72人。每支队伍均纵向设指挥层与执行层，其中指挥层含有行动规划、安全监督、信息发布、对外协调等管理人员；在执行层中横向将主体行动、技术支持与行动保障并列，主体行动融合搜索、营救、医疗；技术支持包含毒危险品检测、建筑物结构评估及工程起重机械使用；行动保障包括通讯、后勤（又包括运输、食宿、卫浴保洁、财务、营地建设等）、还有安全防卫等内容。其中搜索就是确定幸存者位置，主要利用犬搜索、人工搜索与仪器搜索；营救就是建立到达幸存者的通道，主要利用破拆、顶升、切割等工程技术，清除压埋物体，建立到达幸存者的通道；医疗就是为幸存者提供现场急救，包括对单个幸存者进行止血、包扎、固定与搬运，对群体伤员先进行现场检伤分类，然后按优先顺序进行现场急救和医疗转运。整支队伍的主要目标是灾害现场救人，如果我们聚焦于医疗，就可发现搜索营救等工程技术，以及三项技术支持三项行动保障，无不是在为现场急救提供支持和保障。国内外救援实践反复证明，现代城市救援队结构更加贴近灾害现场医疗救援需要，功能优于单纯的搜索队、营救队、医疗队、转运队。
3适应灾害救援医学规律，加快我国灾害
医疗救援队伍建设联合国推荐的城市搜救队的组织结构、装备配置、技术标准、行动程序，正是综合了国际上众多救援实践后的结晶，建队模式为我国地方搜救队提供了样版与示范，值得我国省（自治区、直辖市）、市、县建立灾害救援队时参考，也值得我国灾害救援医学的教育体系、执业资格认证体系反思。大规模自然灾害，无论伤病员被压埋在地震废墟，还是挣扎在洪水中，或是受困于火灾中，或者阻隔于有毒化学物品的泄露的工厂，甚至是浸染于核辐射泄露的环境［4］，如果没有第一步搜索、第二步营救，则第三步医疗无从谈起。融合搜索、营救等工程技术于医疗技术之中成为灾害救援医学的一个特点与规律要求。日本“3·11”地震、海啸、核泄露多样化灾害群的救援，国家层面及地方层面，各级应急救援反应基本上做到了有条不紊、精准高效，这些成绩的得来源于日本中央政府及各都、道、府、县多年来，将具备救灾脱险技能和现场医疗急救技术于一体的消防队伍作为城市救援队的主力进行建设。本次日本的救援实践再次证明，从常态下城市紧急医疗服务系统转化为大规模自然灾害或事故灾难医疗救援，消防队伍具备工程脱险技能，其优越性迅速显现，效率更高。此外，选用消防队员经过急救医疗培训后充当现场急救人员，还可降低了人员培训成本，而培训一名医生的成本远远高于培训一名消防队员。我国由于消防队员不具备执业从事现场医疗救援的资格，针对地震、洪灾、火灾需要再派出若干支医疗队奔赴灾区或事故现场，承担现场急救医疗，医疗队员与消防队员互不认识，现场临时配合，医疗队员依靠医院急诊室工作技术而难以胜任灾害现场急救，有的医疗队伍还因不具备独立的后勤保障，又寻找不到其他队伍的支援和协同，这种单纯的医疗队伍很快就会陷入困境，这些后果在汶川、玉树地震救援中再次显露出来［5-6］，教训不可谓不深刻。只有适应灾害救援医学规律，建立现代化的灾害医疗救援体系去应对灾害，才能提高救援效率。培养和充实我国各级各类灾害救援医学技术人才，建立平战结合、专兼结合、装备精良、技术精湛、反应迅速、保障有力、精准高效的灾害救援医疗体系，才能适应灾害医疗救援的需要。目前我国仅有两所高校开设救援医学系［7］，培养救援医学专业人才，现有急救中心聘用医护人员从事现场急救，结果出现医护人员不安于长期从事简单的现场急救，普遍出现人才流失［8］。而已有消防队员在我国又无法获得急救医师资格，我国又没有类似欧美国家的“医助” (paramedics)和“急救技士”（emergency medical technicians，EMTs)资格培训、认证与执业许可，直接影响了城市医疗救援力量的生成。由此可见，融合多种救援脱险技术于现代急救医疗之中，建设国家层面、省、市、县地方层的各级各类灾害医疗救援体系，还任重道远。
参考文献
［1］ Tanimoto T, Uchida N, Kodama Y, et al. Japan: health after the earthquake［J］. Lancet, 2011, 377(9770): 968.
［2］ Aoki N, Demsar J, Zupan B, et al. Predictive model for estimating risk of crush syndrome: a data mining approach［J］. J Trauma, 2007, 62(4): 940-945.
［3］ Bar Dayan Y,Leiba A,Beard P,et al.A multidisciplinary field hospital as a substitute for medical hospital care in the aftermath of an earthquake: the experience of the Israeli Defense Forces Field Hospital in Duzce,Turkey,1999［J］.Prehosp Disaster Med,2005,20(2):103-106.
［4］ Butler D. Radioactivity spreads in Japan［J］. Nature，2011，471(7340): 555-556.
［5］ 雷欧.近期主要国际灾难救援回顾［J］.中国急救复苏与灾难医学杂志，2006，1(1):60-61.
［6］ 周光杨.总后再抽16支防疫队和8支心理救援队赴灾区［EB/OL］.http://news.xinhuanet.com/newscenter/2008-05/23/conteent_8239254.htm,2008-05-23.
［7］ 李宗浩. 国际救援医学重任——海地大地震，救援最强音［J］. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：1-2.
［8］ 陈开红，关金宝，陶丽丽．对北京院前急救网络运行的思考［J］ ．中国急救医学，2006，26(11)：853-855.
（收稿日期：2011-05-26）