高血压病是全球主要的公共卫生问题，严重威胁着公众健康。根据WHO公布
的《世界卫生报告》指出，全球超过10亿人罹患高血压病，超过62%的脑血管疾病和49%的缺血性心脏病与高血压病密切
相关，抗高血压药物治疗的有效性勿容置疑，但是有部分患者尽管联合应用了多种药物，血压控制仍不理想［1］。因
此，对于高血压的治疗方法仍在不断的探索之中。由于肾脏交感神经在高血压的发生和疾病的进展中起着重要作用，近
年来对去肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压进行了研究，初步证实了该技术治疗顽固性高血压的有效性和安全
性，为高血压病的治疗带来了新希望。目前，笔者成功为1例顽固性高血压患者进行了去肾脏交感神经射频消融术，操
作简单安全。
1顽固性高血压
　　根据美国心脏协会（American Heart Association, AHA）的科学声明，顽固性高血压（或称难治性高血压）是指
在改善生活方式的基础上，应用了包括利尿剂在内的3种足量合理的降压药物后血压仍未控制，或者至少需要 4种药物
才能使血压达标，占高血压病患者的 20%～30%［2］。据统计我国目前高血压患者约有2亿，其中预计有超过4000万顽
固性高血压患者。对于这些顽固性高血压患者的治疗选择非常有限，建议增加其他药物，但往往对药物反应性差，至少
需要4种药物，不但药物的不良反应增加，而且加重了患者个人和社会的经济负担，亟需引入新的治疗模式。
2去交感神经治疗高血压
　　在有效的降压药物问世前，临床医生就试图寻找其他治疗高血压的方法。由于交感神经与高血压密切相关，因此早
在20世纪40年代就曾尝试通过去除交感神经来控制血压。1941年Grimson等率先通过切除胸椎及大部分腰椎交感神经节
的方法治疗高血压，发现可以使76.3%的患者血压得以有效控制，同时能够减少心绞痛、脑血管病变和肾功能不全的发
生率。此外，内脏神经切除术、根除性交感神经切除术等方法也曾经为高血压患者带来临床获益。但是由于交感神经节
切除术的严重手术并发症包括手术创伤大，术后恢复时间长、呼吸困难、胃肠道功能失调、勃起功能障碍、体位性低血
压等和病死率高，同时随着有效安全的抗高血压药物的问世和临床应用，去交感神经节的方法在20世纪70年代逐渐退出
了历史舞台。随着心血管介入技术的进展，通过经导管去交感神经术成为了可能，并且去肾脏交感神经射频消融术在临
床中得到了初步验证。
3肾脏交感神经与高血压
　　肾脏是机体调节水、电解质和酸碱平衡的重要脏器，还能通过分泌肾素、前列腺素、激肽类等物质调节循环容量和
血管张力，因此在维持和调节血压中发挥重要作用。肾脏对血压的调节与交感神经系统关系密切，在肾脏中存在交感神
经传入纤维和传出纤维。一方面，肾脏存在交感传入神经纤维，这些神经纤维接收压力和化学感受器传来的信号并向中
枢神经系统传递，改变交感神经系统兴奋性。另一方面，肾脏受交感传出神经纤维调节，尤其是节后交感神经元支配。
交感神经的激动可以促进去甲肾上腺素的合成与释放，通过激动β1肾上腺素能受体介导肾素的释放，同时通过α1肾上
腺素能受体促进水钠重吸收和肾血管收缩，从而促使血压增高［3］。肾脏交感神经的兴奋与高血压形成过程中肾素-血
管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活密切相关。当肾交感神经接收低频刺激时，可以直接促进肾素的释放；而高频刺
激则通过增加肾血管阻力减低肾血流量，间接引起肾素的分泌，从而活化RAAS系统，加速高血压的病理进展。
　　肾脏交感神经系统具有自己独特的解剖学特点。肾脏传入纤维大多起源于肾盂区域，经脊髓胸8至腰2节段进入脊髓
后，向上传入延髓腹外侧核和下丘脑室旁核等部位，经过基底核、孤束核等中枢整合后，再次返回脊髓，并随肾动脉进
入肾脏，分布于各级血管外膜，参与肾血流分布、水钠重吸收和各种血管活性物质的释放。肾脏交感神经的解剖特点和
生理作用为去肾脏交感神经射频术治疗顽固性高血压提供了依据。
4去肾脏交感神经射频消融术
　　去肾脏交感神经（renal sympathetic denervation, RSD）射频消融仪是由射频消融发生器和射频消融导管组成，
操作技术相比于肾动脉狭窄支架植入术简单。简而言之，股动脉穿刺，置入6 F血管鞘，沿血管鞘送入肾动脉指引导管
，到位后射频消融导管由远端至近段45°旋转多点射频消融。RSD操作前需要给予患者镇痛或镇静，消融导管送入肾动
脉远端离分叉处5 mm开始，最大能量8W 射频消融2 min，监控射频导管温度和阻抗的下降的幅度（下降大于10%）评估
射频导管的贴壁情况，每点间隔至少5 mm，每侧肾动脉消融4～6点，以达到阻断肾交感神经传导的作用［4］（图1）。
射频发生器会提示射频是否成功，肾动脉造影有时可显示射频消融处血管壁的凹陷，是由射频导致的水肿所致。由于这
一过程仅针对肾脏的交感神经，因此全身系统性的不良反应小；同时，经导管术具有创伤小的优势。但是从理论上讲也
存在着跟操作相关的并发症包括动脉血肿、假性动脉瘤、肾动脉夹层往往需要植入肾动脉支架、肾动脉穿孔、肾脏血肿
和肾脏梗死等。
图1肾交感神经分布及RSD（摘自JACC Cardiovasc Interv,2012, 5(3): 254）

5RSD的基础和临床研究
　　去肾脏交感神经术治疗高血压的动物实验包括盐敏感高血压小型猪［5］、遗传性高血压大鼠［6］等，通过这些动
物实验发现开腹手术去除高血压动物模型中双侧肾脏交感神经能够持续降低血压，并且对肾血流和肾功能无影响。在此
基础上，2007年Rippy等［7］率先进行了去肾脏交感神经射频消融术的临床前研究，应用Symplicity系统在正常小型猪
上进行经肾动脉的去肾脏交感神经射频消融术，发现这种技术手段能够显著减少肾脏分泌的去甲肾上腺素，其效果与开
腹手术相当，并且消融术后6个月内未发现血管狭窄、血栓和肾脏损伤等不良事件，初步证实应用Symplicity系统去肾
脏交感神经射频消融术的安全性和可行性。
　　基于上述动物实验结果，2007年Krum等［8］开展了Symplicity HTN-1临床试验，共收入50例顽固性高血压患者，
其中45例符合纳入条件并接受RSD手术。至2009年，结果显示术后第1、3、6、12个月，患者平均血压分别降低14/10 mm
Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )、21/10 mm Hg、22/11 mm Hg、27/17 mm Hg。术后核磁共振血管造影和肾血管选择造影检查
均未发现肾动脉狭窄，肾小球滤过率监测也未发现肾功能下降。术后只有两例发生不良反应，分别是肾动脉夹层和股动
脉假性动脉瘤，仅与操作技术相关。这项试验首次在人体证实了RSD的安全和有效性。
　　由于此次试验样本量小，且未设立对照组，随后更大样本量的多中心、随机对照临床试验Symplicity HTN-2在欧洲
、澳大利亚、新西兰的24个高血压诊治中心展开［9］。共入选106例顽固性高血压患者，随机进入RSD组（n=52）或对
照组（n=54）。该研究发现术后6个月，RSD组血压平均下降32/12 mm Hg，而对照组血压无改变，还发现RSD术后空腹血
糖、胰岛素、C肽以及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）均显著下降，而对照组无明显变化，说明RSD除能有效控制血压外，
还具有改善胰岛素抵抗的作用。
　　Symplicity HTN-2试验虽然增加了对照组，但是并未采用假手术作为对照，同时接受RSD治疗的患者仍然偏少，且
不能排除继发性或“白大衣高血压”等因素的干扰。美国FDA已经批准Symplicity HTN-3临床试验的开展，不同于前两
个临床试验，设立了假手术组，Symplicity HTN-3除了将纳入超过500例研究对象外，还将更加关注RSD在使用醛固酮拮
抗剂或不能耐受醛固酮拮抗剂的顽固性高血压患者中的有效性，同时应用动态血压监测排除“白大衣高血压”并更加全
面的观测RSD术后的血压变化。
6展望
　　RSD治疗高血压具有创伤小、恢复快、安全有效的特点。已有研究提示，RSD对交感兴奋相关的其他疾病可能同样有
效。Schlaich等［10］报道RSD术后患者心功能改善，左室重量减轻。Symplicity-HF临床试验也将启动，这是一项单盲
、随机、对照试验，旨在评估RSD治疗慢性心力衰竭和肾脏功能损害的安全性和有效性。Witkowski等［11］发现RSD可
以改善睡眠呼吸暂停综合征患者的通气指数。Rafiq等［12］在SD大鼠容量超负荷造成的肾功能不全模型中发现，去肾
脏交感神经能够降低微量白蛋白尿，延缓肾功能衰竭。这些研究的深入将带来RSD治疗范围的拓展。
　　除了RSD适用范围的扩大，还将出现不同技术手段的RSD。美国Mercator MedSystems公司开发了Bullfrog微注射导
管，可以将胍乙啶等降压药物注射至肾动脉外膜层下，通过抑制交感神经兴奋性，并诱发局部免疫反应达到去交感神经
的目的。
　　此外，随着越来越多的临床证据积累，RSD的远期治疗效果将逐渐明确，对靶器官的保护作用是否能够媲美药物治
疗也将进一步明确。由于RSD可以降低血压20～30 mm Hg，如果远期疗效肯定、靶器官保护有效，并通过成本效益评估
，那么是否可以将其应用于较轻微的高血压患者达到终止药物治疗并“治愈”高血压的结果，这些问题还有待探讨。
　　目前而言，RSD治疗的患者仍须严格控制，针对顽固性高血压患者，需要排除包括肾血管性、肾实质性、肾上腺疾
病、内分泌系统疾病等在内的继发性因素，规范降压药物治疗，筛选解剖适于RSD治疗的患者，并在射频消融操作过程
中不断积累经验，对血管通路、能量选择、消融持续时间等问题进行深入的研究。
　　RSD在顽固性高血压和肾脏交感活性过度激活的疾病治疗中显示出了安全有效的治疗前景，具有广阔的治疗前景，
在未来大规模临床研究和证据的支持下，可能开启高血压等领域介入治疗的新时代。
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（收稿日期：2012-03-29）
（本文编辑：邵菊芳）