患男21岁
，因“持续性高热30余天”入院。30余天前劳累受凉发热，持续39 ℃以上，偶头疼头晕，当地查血尿便常规（-），EB
抗体（-），ANA (+++),DNA(-)，补体正常。ESR 28 mm/h，CRP (+)，肝、肾功、血生化及胸片、ECG、腹部B超未见异
常。多种抗生素不规则应用3～5 d，仍发热。2周前出现双腋下淋巴结肿大，直径1.5～2.0 cm，质韧。右腋下淋巴结活
检：组织坏死性淋巴结炎。给予甲强龙40 mg/12 h，持续给药3 d，效果不佳停用。退热药有效3～4 h。以发热待查，
组织坏死性淋巴结炎入院。既往体健，入院查体：生命体征平稳，神清，对答切题，右腋下见活检切口，无压痛及红肿
，双肺呼吸音粗，心律齐，心率78 次/min，腹（-）。颈软，未引出病理反射。血尿便常规、血生化、肝肾功能未见异
常。
　　诊治经过：停抗生素，对症治疗，第3天出现神志不清，嗜睡，第4天出现四肢抽搐，颈抵抗+,双布及巴氏征阳性，
予鲁米那0.2 g/12 h,肌注及间断安定,鼻饲丙戊酸钠治疗。头颅CT（-）， 腰穿：卧位初压235 mm H2O（1
mmH2O=9.806 kPa），常规：外观无色透明。蛋白（+）,细胞总数140/mm3 ,白细胞8/mm3。生化：蛋白0.84 g/L，糖
3.10 mmol/L（同步血糖6.1 mmol/L），氯化物122 mmol/L，结核及隐球菌阴性，脑脊液细胞学：中性97%，淋巴2%，嗜
酸：1%。因痰多，呼吸困难，气管插管呼吸机辅助通气，给予罗氏芬2.0/8 h+夫西地酸钠0.5/8 h抗炎治疗。同时丙戊
酸钠抗癫痫及甘露醇脱水治疗。胸片示双上肺广泛点片样改变。化验：ESR 28 mm/h，CRP为0.423 mg/d,ANA为1∶320(
核颗粒)/1∶80(均质)，抗RNP（+），抗Ssa(+),WBC 3.07×109 L-1，中性粒细胞94.5%，血红蛋白90 g/L，血小板66×
109 L-1，AAT 100 U/L，总胆14.30 μmol/L，直胆25 μmol/L，D-D 17.1 mg/L，APTT 60.7 S，HIV（-）、类风湿因
子（-）、补体（-）、脑脊液新型隐球菌（-），ADA(-)，脑脊液结核杆菌（-），抗菌治疗第5天体温下降。第6天神志
转清，第7天停用呼吸机及拔出气管插管。颈抵抗消失。第10天体温正常，神经系统无阳性体征。复查胸部CT示双侧胸
腔积液及支气管炎，第16天停用抗生素，患者无神经系统症状及体征，患者及家属不同意复查脑脊液检查及头颅CT。诊
断：不全治疗性化脓性脑膜炎。
讨论　笔者认为在脑脊液中虽然细胞总数不多，单以中性粒细胞为主，首先考虑诊断为细菌性脑膜脑炎。30余天的抗菌
素治疗为不全治疗性化脓性脑膜炎。相对而言：中性粒细胞比例在细菌感染性脑膜脑炎中最高如化脑，这是因为机体主
要是通过中性粒细胞来杀灭病菌。血脑屏障不仅起到阻止病菌侵入，而且能够通过一系列信号激活人体免疫反应来募集
大量中性粒细胞杀灭病菌。本例脑脊液中性粒细胞胞百分数为97%，虽然脑脊液生化常规无明显异常但脑脊液细胞学在
脑脊液中性粒细胞大于74%，对中枢感染特异性及敏感性均高。对临床诊断中枢感染具有重要价值。
　　关于不全治疗性化脓性脑膜脑炎，又称为部分治疗性脑膜脑炎，在抗生素不规范应用，化脓感染被部分控制未给予
足计量、足疗程治疗以致病程迁延或持续。诊断关键是脑脊液检查。典型化脓性脑膜脑炎脑脊液生化及常规诊断有很大
价值。但发热之初，没有考虑中枢感染未做脑脊液检查又应用抗生素可使临床症状不典型。并且脑脊液常规生化也可正
常或轻度异常，极易误诊或漏诊，这时影像学检查可正常。最有重要价值的检查就是脑脊液细胞学，正常人脑脊液细胞
学检查不应有中性粒细胞，中性粒细胞明显增多，对化脓性中枢感染诊断敏感性及特异性均较好。笔者认为不全治疗性
脑膜脑炎的发生同抗生素不规范应用相关。
（收稿日期：2012-01-08）
（本文编辑：郑辛甜）