腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)及腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)是临床多种危重疾病的严重并发症，近年来已逐渐引起广泛关注[1]。烧伤患者并发IAH及ACS的报道有不断增多的趋势，其预后差、病死率高，已成为临床关注的重点[2]。烧伤患者并发IAH后，病情发展迅速，持续IAH会不断加重病情，形成恶性循环。IAH若不及时处理，会在较短时间内发展成ACS，并导致多器官功能不全或衰竭[3]。因此，对严重烧伤患者，早期监测、早期发现、早期干预是预防和治疗IAH的关键因素。2020年6月14日，浙江大学医学院附属第二医院综合ICU收治油罐车爆炸事故导致的15例特重度患者烧爆伤患者，在治疗过程中出现不同程度的IAH，经过临床持续腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）监测，及时发现IAH并进行积极干预，取得一定的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2020年6月13日，温岭油罐车碰撞导致成批患者烧爆伤，本院综合ICU于烧爆伤发生后第2天收治转运的特重度烧爆伤患者15例。男性13例，女性2例；年龄33~94（65.9±16.3） 岁；全身Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积占90%以上者11例，85%以上者1例，70%以上者1例，45%以上者2例，烧伤面积高达（85.1±14.3）%。入科后所有患者气管切开使用呼吸机辅助呼吸，心电监护；烧伤创面按照不同的时期积极处理。本研究通过医院人体研究伦理委员会审批（批号：2020伦审研第825号）。2020年6月14日至2020年7月15日期间，患者成功渡过休克期、回收期、感染期，30 d患者死亡0例，抢救成功率100%。抢救期间，15例患者均出现不同程度的IAH，经过及时发现和积极处理，患者腹部情况好转，效果显著。
1.2 特重度烧爆伤患者IAP的监测方法
1.2.1 连续测量IAP的方法 目前临床上常以测量膀胱压(urinary bladder pressure, UBP)代替IAP,监测方法安全方便，是目前测量IAP的“金标准”[4]。予留置导尿管，通过导尿管持续监测膀胱内压力来反映患者IAP情况。采用压力传感器（BD一次性有创压力传感器）进行测量。实现动态监测IAP，达到准确、省时、省力、减少人为误差的效果。测量的具体方法如下：确定患者导尿管通畅，在无菌的状态下分离导尿管出口处连接三通，三通一端连接引流袋，另一端连接压力传感器，形成密闭的引流及监测系统。实现一方面持续引流尿液，另一方面可以持续监测膀胱内压的情况。将压力传感器安装连接于监护仪的压力模块，进行压力归零，每次测量时将20 mL注射用水注射到膀胱内，自动关闭压力传感器阀门进行IAP读数。IAP读数显示在监护仪上，选择最佳刻度进行观察及读数，持续监测患者IAP的变化。为保证获取正确的监测数值，将操作流程标准化，责任护士提前接受规范化培训，特别是测量时的注水量、压力传感器零点的环节。实行一人一方案的管理策略，每人一张IAP监测表，内容涵盖患者姓名、年龄、病案号、诊断等基本信息，记录监测时间、IAP值和腹围。若患者出现腹胀、腹部膨隆，IAP达到12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，及时通知主管医生并进行对症处理。
1.2.2 IAP监测的频次及IAH的判断 根据WSACS标准，IAP持续或反复升高12 mmHg被定义为IAH。根据IAP值将IAH分为4级，Ⅰ级(12~15 mmHg)、Ⅱ级(16~20 mmHg)、Ⅲ级(21~25 mmHg)和Ⅳ级(25 mmHg以上)[5]。本组特重度烧伤患者的目标IAP为12 mmHg。入院后8 h内进行初始IAP测量。若测量值在正常范围内，则Q8 h 监测（每日8点、16点、0点），要求始终在固定的时间测量IAP，持续7 d或更长时间直到拔除尿管为止。若患者IAP高于12 mmHg，并一直维持在高值，则每1~2 h记录一次。
1.3 IAH的临床干预方法
1.3.1 上通下排联合策略 设定IAP量化目标为12 mmHg，一旦超过该水平伴肠鸣音减弱时，立即实施对症处理，予采取上通下排联合策略。一方面通过鼻肠管内鼻饲麻油，每次20 mL，每天3次，同时联合乳果糖40 mL进行灌肠，每次灌肠尽量保留10 min以上，确保效果。另一方面给予新斯的明5 mg针剂足三里肌肉注射，通过穴位刺激法促进肠蠕动，促进排便，降低IAH。同时关注患者腹部张力和肠鸣音，每4 h测量腹围。对于清醒患者，关注其主诉，及时发现异常情况。
1.3.2 IAH患者的精细化液体管理 对IAH患者重度实施精细化液体管理。留置PICCO导管，通过心输出量的监测及外周血管阻力进行容量管理。烧爆伤患者在不同时期有不同的液体需要量，医护治疗组每天对患者制定液体量化目标，护士根据全天总液体量安排输液的种类及速度，所有患者制定液体目标管理计划，实行一人一表单管理策略。临床通过输液泵、微泵严格控制输液速度，每小时统计液体出入量，结合患者中心静脉压、外周血管阻力、下腔变异度等指标综合分析，设立患者每小时补液量。责任护士护理患者时每小时评估患者皮肤弹性、外周肢体灌注情况，另外根据医嘱及时送检学血标本，关注乳酸、血常规、肝肾功能情况的变化。
1.1 一般资料
2020年6月13日，温岭油罐车碰撞导致成批患者烧爆伤，本院综合ICU于烧爆伤发生后第2天收治转运的特重度烧爆伤患者15例。男性13例，女性2例；年龄33~94（65.9±16.3） 岁；全身Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积占90%以上者11例，85%以上者1例，70%以上者1例，45%以上者2例，烧伤面积高达（85.1±14.3）%。入科后所有患者气管切开使用呼吸机辅助呼吸，心电监护；烧伤创面按照不同的时期积极处理。本研究通过医院人体研究伦理委员会审批（批号：2020伦审研第825号）。2020年6月14日至2020年7月15日期间，患者成功渡过休克期、回收期、感染期，30 d患者死亡0例，抢救成功率100%。抢救期间，15例患者均出现不同程度的IAH，经过及时发现和积极处理，患者腹部情况好转，效果显著。
1.2 特重度烧爆伤患者IAP的监测方法
1.2.1 连续测量IAP的方法 目前临床上常以测量膀胱压(urinary bladder pressure, UBP)代替IAP,监测方法安全方便，是目前测量IAP的“金标准”[4]。予留置导尿管，通过导尿管持续监测膀胱内压力来反映患者IAP情况。采用压力传感器（BD一次性有创压力传感器）进行测量。实现动态监测IAP，达到准确、省时、省力、减少人为误差的效果。测量的具体方法如下：确定患者导尿管通畅，在无菌的状态下分离导尿管出口处连接三通，三通一端连接引流袋，另一端连接压力传感器，形成密闭的引流及监测系统。实现一方面持续引流尿液，另一方面可以持续监测膀胱内压的情况。将压力传感器安装连接于监护仪的压力模块，进行压力归零，每次测量时将20 mL注射用水注射到膀胱内，自动关闭压力传感器阀门进行IAP读数。IAP读数显示在监护仪上，选择最佳刻度进行观察及读数，持续监测患者IAP的变化。为保证获取正确的监测数值，将操作流程标准化，责任护士提前接受规范化培训，特别是测量时的注水量、压力传感器零点的环节。实行一人一方案的管理策略，每人一张IAP监测表，内容涵盖患者姓名、年龄、病案号、诊断等基本信息，记录监测时间、IAP值和腹围。若患者出现腹胀、腹部膨隆，IAP达到12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，及时通知主管医生并进行对症处理。
1.2.2 IAP监测的频次及IAH的判断 根据WSACS标准，IAP持续或反复升高12 mmHg被定义为IAH。根据IAP值将IAH分为4级，Ⅰ级(12~15 mmHg)、Ⅱ级(16~20 mmHg)、Ⅲ级(21~25 mmHg)和Ⅳ级(25 mmHg以上)[5]。本组特重度烧伤患者的目标IAP为12 mmHg。入院后8 h内进行初始IAP测量。若测量值在正常范围内，则Q8 h 监测（每日8点、16点、0点），要求始终在固定的时间测量IAP，持续7 d或更长时间直到拔除尿管为止。若患者IAP高于12 mmHg，并一直维持在高值，则每1~2 h记录一次。
1.3 IAH的临床干预方法
1.3.1 上通下排联合策略 设定IAP量化目标为12 mmHg，一旦超过该水平伴肠鸣音减弱时，立即实施对症处理，予采取上通下排联合策略。一方面通过鼻肠管内鼻饲麻油，每次20 mL，每天3次，同时联合乳果糖40 mL进行灌肠，每次灌肠尽量保留10 min以上，确保效果。另一方面给予新斯的明5 mg针剂足三里肌肉注射，通过穴位刺激法促进肠蠕动，促进排便，降低IAH。同时关注患者腹部张力和肠鸣音，每4 h测量腹围。对于清醒患者，关注其主诉，及时发现异常情况。
1.3.2 IAH患者的精细化液体管理 对IAH患者重度实施精细化液体管理。留置PICCO导管，通过心输出量的监测及外周血管阻力进行容量管理。烧爆伤患者在不同时期有不同的液体需要量，医护治疗组每天对患者制定液体量化目标，护士根据全天总液体量安排输液的种类及速度，所有患者制定液体目标管理计划，实行一人一表单管理策略。临床通过输液泵、微泵严格控制输液速度，每小时统计液体出入量，结合患者中心静脉压、外周血管阻力、下腔变异度等指标综合分析，设立患者每小时补液量。责任护士护理患者时每小时评估患者皮肤弹性、外周肢体灌注情况，另外根据医嘱及时送检学血标本，关注乳酸、血常规、肝肾功能情况的变化。
2 结果
本组15例患者实行持续IAP监测，共监测5 040次，IAP数值波动于8~20 mmHg。监测过程中8~11 mmHg共3 089次；12~15 mmHg共1 890次，16~20 mmHg共61次。经过积极处理，有1 080次IAP在处理后8 h内降至目标范围，725次IAP在处理后24 h内降至目标范围，另外IAP在72 h内恢复到12 mmHg以内。8 h目标IAP达标率55.36%，24 h目标IAP达标率92.52%，72 h目标IAP达标率100%。患者发生IAH时，干预措施执行率达100%。患者未出现IAH导致的继发性改变，无消化道出血及器官功能衰竭的病例发生。入院30 d死亡0例，抢救成功率100%。
3 讨论
3.1 准确的IAP监测是管理IAH患者的前提
IAP的改变会导致器官功能障碍，IAP监测在重症患者救治中的应用越来越广泛[6]。连续、准确监测IAP是重要前提。通过密闭式留置导尿系统连续监测IAP，可减少测量误差，同时降低测压过程中导尿管污染的风险。基于烧伤患者的特殊性，监测时需特别关注烧伤患者使用悬浮床情况，因为流沙的运动可导致压力传感器的改变从而影响结果准确性。实行中要求护士每次测量前先进行归零，零点定位在髂嵴到腋中线的水平；每次读数前需认真查看压力传感器的部位。15例患者均使用机械通气，在监测时PEEP最好设在10 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）以内，并在患者呼气末读数[7]。测量过程中患者出现咳嗽、排便、躁动等情况均会导致IAP的升高，确保患者相对安静状态下测量。15例患者实行IAP目标性监测，一旦压力大于12 mmHg，结合患者的情况给予积极处理。医护每天交班时交代患者IAP的动态趋势、处理效果等。
3.2 IAH患者的精细化液体管理至关重要
大面积烧伤早期，毛细血管通透性增高、大量炎性介质释放、液体复苏、低蛋白血症等因素导致腹腔积液、腹腔内脏器水肿，引起IAP增高，常常表现为肠道蠕动减弱，胀气、扩张。持续的IAH将使腹腔内脏器受压，血流灌注下降，出现肾功能障碍、胃肠道通透性增加及内毒素细菌移位；最终发展为多器官功能衰竭[3]。Mbiine等[8]调查发现烧伤面积≥25%的成人重度烧伤患者IAH发生率达61.3%，7 d内病死率高达82.6%。重烧伤患者需要大量的复苏液来维持适当的血流动力学。然而，过度的液体复苏可能会增加烧伤患者的IAP水平[9]。因此，需要严格监测尿量以及血流动力学参数，准确管理容量，防止液体失衡。本批特重度烧伤患者30 d存活率达100%，远超上述调查结果，说明精细化的液体管理和及时的临床干预，能有效预防IAH发生，控制IAH进展。
3.3 加强病情观察，及时发现异常情况
烧伤患者合并ACS时，疾病进展迅速，临床护士除了关注IAP及腹部情况以外，还需关注患者全身皮肤的弹性，关注心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度的动态变化；同时还需关注患者烧伤的创面情况。予床边放置专人换药清单，每次具体登记换药的部位、创面的大小、分泌物性状、异味以及处理等情况。及时留取标本送检，特别关注患者培养情况，尤其是血液、痰液、创面培养情况。为快速获取信息并确保信息准确性，患者的每根导管均在床头电子版上进行登记，汇总每根导管使用天数，对于高风险、经创面穿刺的导管，特别警惕导管相关性血流感染的发生。15例患者的动静脉实行专职人员进行维护，导管使用天数为5~7 d，到期及时更换。经过精细化管理，15例患者均未发生导管相关性血流感染。
综上所述，特重型烧爆伤患者疾病复杂、进展快，一旦合并IAH及ACS，大大增加了护理的强度和难度。如果ACS处理不及时，会加速疾病的进展及恶化，临床必须加强监测。所以早期对烧爆伤患者进行动态的IAP监测非常重要，通过连续、动态地监测，及时发现IAH，及时采取有效的措施，可降低烧伤患者病死率，提高抢救成功率。对于护士而言，进行规范培训，掌握正确的测量技术，对于特重型烧爆伤患者救治而言非常重要。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
[1] 王玉杰,王朝阳,刘璟霞.腹内压及腹腔灌注压水平对危重症患者预后评估的临床研究[J].中华急诊医学杂志,2017,26(1):107-109. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.01.021.
[2] Strang SG, Van Lieshout EM, Breederveld RS, et al. A systematic review on intra-abdominal pressure in severely burned patients[J].Burns,2014,40(1):9-16. DOI：10.1016/j.burns.2013.07.001.
[3] Smit M, Koopman B, Dieperink W,et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in patients admitted to the ICU[J].Ann Intensive Care,2020,10(1):130. DOI：10.1186/s13613-020-00746-9.
[4] 白琳,史颜梅,周雅婷,等.腹内压测量的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(11):109- 112. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.11.109.
[5] De Laet IE, Malbrain MLNG, De Waele JJ. A clinician's guide to management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill patients[J].Crit Care,2020,24(1):97. DOI：10.1186/s13054-020-2782-1.
[6] Wise R, Rodseth R, Blaser A, et al.Awareness and knowledge of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: results of a repeat, international, cross-sectional survey[J].Anaesthesiol Intensive Ther, 2019,51(3):186-199.
[7] 王涛,王箴,沈光贵, 等.不同机械通气模式对危重患者腹内压的影响[J].中华急诊医学杂志,2016,25(6):834-837.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.06.031.
[8] Mbiine R, Alenyo R, Kobusingye O,et al.Intra-abdominal hypertension in severe burns: prevalence, incidence and mortality in a sub-Saharan African hospital[J].Int J Burns Trauma, 2017,7(6):80-87.
[9] Wise R, Jacobs J, Pilate S,et al.Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in severely burned patients: Pilot study and review of the literature[J].Anaesthesiol Intensive Ther, 2016,48(2):95-109.
本组15例患者实行持续IAP监测，共监测5 040次，IAP数值波动于8~20 mmHg。监测过程中8~11 mmHg共3 089次；12~15 mmHg共1 890次，16~20 mmHg共61次。经过积极处理，有1 080次IAP在处理后8 h内降至目标范围，725次IAP在处理后24 h内降至目标范围，另外IAP在72 h内恢复到12 mmHg以内。8 h目标IAP达标率55.36%，24 h目标IAP达标率92.52%，72 h目标IAP达标率100%。患者发生IAH时，干预措施执行率达100%。患者未出现IAH导致的继发性改变，无消化道出血及器官功能衰竭的病例发生。入院30 d死亡0例，抢救成功率100%。
3 讨论
3.1 准确的IAP监测是管理IAH患者的前提
IAP的改变会导致器官功能障碍，IAP监测在重症患者救治中的应用越来越广泛[6]。连续、准确监测IAP是重要前提。通过密闭式留置导尿系统连续监测IAP，可减少测量误差，同时降低测压过程中导尿管污染的风险。基于烧伤患者的特殊性，监测时需特别关注烧伤患者使用悬浮床情况，因为流沙的运动可导致压力传感器的改变从而影响结果准确性。实行中要求护士每次测量前先进行归零，零点定位在髂嵴到腋中线的水平；每次读数前需认真查看压力传感器的部位。15例患者均使用机械通气，在监测时PEEP最好设在10 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）以内，并在患者呼气末读数[7]。测量过程中患者出现咳嗽、排便、躁动等情况均会导致IAP的升高，确保患者相对安静状态下测量。15例患者实行IAP目标性监测，一旦压力大于12 mmHg，结合患者的情况给予积极处理。医护每天交班时交代患者IAP的动态趋势、处理效果等。
3.2 IAH患者的精细化液体管理至关重要
大面积烧伤早期，毛细血管通透性增高、大量炎性介质释放、液体复苏、低蛋白血症等因素导致腹腔积液、腹腔内脏器水肿，引起IAP增高，常常表现为肠道蠕动减弱，胀气、扩张。持续的IAH将使腹腔内脏器受压，血流灌注下降，出现肾功能障碍、胃肠道通透性增加及内毒素细菌移位；最终发展为多器官功能衰竭[3]。Mbiine等[8]调查发现烧伤面积≥25%的成人重度烧伤患者IAH发生率达61.3%，7 d内病死率高达82.6%。重烧伤患者需要大量的复苏液来维持适当的血流动力学。然而，过度的液体复苏可能会增加烧伤患者的IAP水平[9]。因此，需要严格监测尿量以及血流动力学参数，准确管理容量，防止液体失衡。本批特重度烧伤患者30 d存活率达100%，远超上述调查结果，说明精细化的液体管理和及时的临床干预，能有效预防IAH发生，控制IAH进展。
3.3 加强病情观察，及时发现异常情况
烧伤患者合并ACS时，疾病进展迅速，临床护士除了关注IAP及腹部情况以外，还需关注患者全身皮肤的弹性，关注心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度的动态变化；同时还需关注患者烧伤的创面情况。予床边放置专人换药清单，每次具体登记换药的部位、创面的大小、分泌物性状、异味以及处理等情况。及时留取标本送检，特别关注患者培养情况，尤其是血液、痰液、创面培养情况。为快速获取信息并确保信息准确性，患者的每根导管均在床头电子版上进行登记，汇总每根导管使用天数，对于高风险、经创面穿刺的导管，特别警惕导管相关性血流感染的发生。15例患者的动静脉实行专职人员进行维护，导管使用天数为5~7 d，到期及时更换。经过精细化管理，15例患者均未发生导管相关性血流感染。
综上所述，特重型烧爆伤患者疾病复杂、进展快，一旦合并IAH及ACS，大大增加了护理的强度和难度。如果ACS处理不及时，会加速疾病的进展及恶化，临床必须加强监测。所以早期对烧爆伤患者进行动态的IAP监测非常重要，通过连续、动态地监测，及时发现IAH，及时采取有效的措施，可降低烧伤患者病死率，提高抢救成功率。对于护士而言，进行规范培训，掌握正确的测量技术，对于特重型烧爆伤患者救治而言非常重要。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
[1] 王玉杰,王朝阳,刘璟霞.腹内压及腹腔灌注压水平对危重症患者预后评估的临床研究[J].中华急诊医学杂志,2017,26(1):107-109. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.01.021.
[2] Strang SG, Van Lieshout EM, Breederveld RS, et al. A systematic review on intra-abdominal pressure in severely burned patients[J].Burns,2014,40(1):9-16. DOI：10.1016/j.burns.2013.07.001.
[3] Smit M, Koopman B, Dieperink W,et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in patients admitted to the ICU[J].Ann Intensive Care,2020,10(1):130. DOI：10.1186/s13613-020-00746-9.
[4] 白琳,史颜梅,周雅婷,等.腹内压测量的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(11):109- 112. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.11.109.
[5] De Laet IE, Malbrain MLNG, De Waele JJ. A clinician's guide to management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill patients[J].Crit Care,2020,24(1):97. DOI：10.1186/s13054-020-2782-1.
[6] Wise R, Rodseth R, Blaser A, et al.Awareness and knowledge of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: results of a repeat, international, cross-sectional survey[J].Anaesthesiol Intensive Ther, 2019,51(3):186-199.
[7] 王涛,王箴,沈光贵, 等.不同机械通气模式对危重患者腹内压的影响[J].中华急诊医学杂志,2016,25(6):834-837.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.06.031.
[8] Mbiine R, Alenyo R, Kobusingye O,et al.Intra-abdominal hypertension in severe burns: prevalence, incidence and mortality in a sub-Saharan African hospital[J].Int J Burns Trauma, 2017,7(6):80-87.
[9] Wise R, Jacobs J, Pilate S,et al.Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in severely burned patients: Pilot study and review of the literature[J].Anaesthesiol Intensive Ther, 2016,48(2):95-109.
