患者男，61岁，因“阵发性上腹胀痛伴呕吐1 d”急诊入院，患者一天前聚餐后出现阵发性上腹胀痛，伴有恶心、呕吐胃内宿食和墨绿色胆液。患者近期无发热，无黄疸，无腹泻。患者有胆囊结石史。入院查体：皮肤黏膜无黄染，腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy’s征阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。B超：肝占位。血尿淀粉酶正常范围。入院后予禁食、补液、抗感染、解痉止痛治疗，上腹胀痛和呕吐无明显缓解。患者在第2天上腹部CT检查口服造影剂时又出现呕吐，但是数分钟后上腹胀痛和呕吐突然缓解，腹部CT检查发现肝内胆管积气，胆囊壁增厚，十二指肠球部结构紊乱，肠壁增厚，左中腹小肠内可见2.80 cm×3.06 cm高密度影，近端小肠扩张。腹部立位平片未见游离气体，可见肠腔积气。胃镜检查发现十二指肠球部前壁近圆形孔道，直径约1.2 cm，胃腔较多墨绿色胆液。诊断胆石性小肠梗阻、胆囊十二指肠瘘，转外科行胆囊切除、胆囊十二指肠瘘口修补及回肠切开取石术。术中所见：胆囊萎缩、壁增厚（0.5～0.8 cm），其壶腹部近颈口处与十二指肠球部前壁形成内瘘，瘘口2.5～3.0 cm，胆囊内无结石；距回盲部100 cm回肠腔内有一枚3.0 cm×4.0 cm×4.5 cm胆固醇性结石嵌顿，嵌顿水平以上肠腔扩张，回肠积气、积液，肠壁充血水肿。术后患者恢复良好。
讨论胆石性肠梗阻临床少见，发生的基本机制是胆囊结石较大(平均直径>2.5 cm)，不活动，长期压迫胆囊壁导致坏死、溃疡感染，与肠壁粘连，形成胆肠内瘘，结石漏至肠道后引起的肠梗阻。本例患者胆囊结石大于3 cm。胆囊肠瘘术前不易确诊。其临床表现无特异性，常见有上腹痛、腹胀、恶心和呕吐等。有胆结石病史的老年患者，右上腹疼痛反复发作，并在疼痛加剧后突然缓解，伴或不伴有腹泻、肠梗阻等表现，又能排除其他原因者，应考虑合并胆囊肠瘘的可能。前后的B超检查对比发现胆囊结石减少或消失可提供一点线索。少数患者可在X线腹部平片见到异位胆结石、胆道积气和胃肠扩张等典型的三联征，对诊断有重要意义。全消化道钡餐检查可显示胆内瘘的部位及排除胆石性肠梗阻。腹部CT检查可以检测到胆道积气和异位的胆结石。胃镜检查往往可直接找到瘘口，对诊断有重要意义。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）还可了解胆道是否通畅及造影剂外漏情况。术中如发现胆囊与肠道难以分离的粘连等均应考虑胆囊肠瘘的可能。
本例患者因上腹胀痛伴呕吐急诊入院，是由于胆囊肠瘘导致巨大胆囊结石漏至十二指肠引起梗阻，然后行上腹部CT时，患者由于要口服大量加入造影剂的温开水，胃腔压力增高，结石被动地排入小肠，然后再梗阻于小肠。患者入院前多次B超提示胆囊单发结石。由于忽略了胆囊结石的病史，本次B超将充血水肿的胆囊误诊为肝占位，行腹部CT发现肝内胆管积气和小肠结石后，才考虑到胆囊十二指肠瘘可能，再行胃镜检查确诊。
（收稿日期：2011-07-04）
（本文编辑：郑辛甜）