患者女性，59岁，以“右下肢活动障碍6 h”来诊，无头晕头痛及口眼歪斜，无胸痛背痛腹痛。既往史：高血压，150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，未进行规律降压治疗。否认冠心病、糖尿病、脑血栓病史。查体：BP 105/65 mm Hg，P 100次/min，R 20次/min，T：36.5℃，神清语明，双侧鼻唇沟对称，心肺未见异常，腹平软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。右下肢肌力0级，肌张力减低，痛温觉减退，余肢体肌力肌张力及痛温觉正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查示，头部CT：颅内多发梗死，累及脑干； DD 30 000 μg/L，余未见明显异常。诊断考虑：右下肢活动障碍原因待查，缺血性脑血管病。予改善脑循环营养脑神经治疗，12 h后，患者剧烈腹痛并排约50 ml鲜血便2次，血压降至77/55 mm Hg，化验回报凝血功能恶化，血小板下降，达到DIC诊断标准，予输注冷沉淀及血小板各10 U后病情稳定。行胸腹增强CT，提示：主动脉夹层起于升主动脉，累及头臂干、双侧肾动脉、肠系膜动脉及髂动脉，肠系膜上动脉可见血栓形成，右侧股动脉闭塞。患者确诊为主动脉夹层动脉瘤，急诊行升主动脉主动脉弓人工血管置换术治疗后出院，3个月后患者右下肢肌力4级，无其他不良症状。
讨论患者以右下肢瘫为首发症状就诊，头部CT提示多发梗死灶，最初很容易造成误诊，在之后的几个小时出现了腹痛、便血、休克、DIC，提示可能存在主动脉夹层动脉瘤，因此在患者就诊时应当考虑到以下几种可出现单瘫的常见疾病：（1）大脑病变所致的单瘫，如病变位于中央前回上部则出现下肢痉挛性单瘫。这种单瘫如病变同时累及中央后回可伴有感觉障碍。(2) 脊髓病变可引起单瘫，脊髓病变一般产生截瘫，但脊髓半侧损害如位于胸髓部进可产生同侧下肢的上运动神经元性单瘫及深感觉障碍，对侧下肢痛温觉障碍，可由脊髓肿瘤、外伤、炎症、多发症硬化等引起。（3）周围神经病损时为该神经支配的肌肉或肌群的瘫痪及其分布范围的感觉减退或消失，相应腱反射消失，多由局部外伤、骨折、脱、压、缺血等引起。本例患者发病突然且无明显的原因，入院后右下肢呈现迟缓性瘫痪，不符合大脑及脊髓等中枢性病变的特点，应考虑为周围神经受损，同时患者无任何外伤史且发病时间短，周围神经缺血的可能极大，可为本病的正确诊断提供重要的线索。患者来诊后D-二聚体在很高的水平，这对主动脉夹层的辅助诊断有更好的提示作用。有研究报道称D-二聚体水平在500 μg/L以上预测急性主动脉夹层敏感性为94%，而特异性为40%～100%[1]， 对于提示主动脉夹层动脉瘤是一项有用的检查手段，而国内外没有任何文献报道D-二聚体增高与单纯的脑梗死有关。因此急诊科医生在接诊后应考虑到某些急症的不典型症状，并时刻注意病情的进展，以便及时做出正确的诊断。
参考文献
［1］Marill KA. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis［J］.J Emerg Med，2008，34(4):367-376.
（收稿日期：2011-07-18）
（本文编辑：郑辛甜）