十二指肠损伤是少见的腹部严重损伤，由于早期诊断困难，易误诊甚至漏诊^[1-3]。另外，由于十二指肠局部解剖关系复杂、毗邻许多重要血管及脏器生理机能特殊性。损伤后临床处理较棘手，加之手术难度大、术后并发症及病死率高^[1-6]。本院近20年手术治疗41例十二指肠损伤患者，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

温州医科大学附属第一医院1995年1月至2018年5月收治十二指肠损伤患者41例，见表 1。

2 结果 2.1 临床表现与术前诊断

全组41例均有不同程度的腹痛，其中伴腹胀及呕吐24例(呕血性胃内容物1例)，伴腰部放射性疼痛2例，会阴部放射痛2例；明显腹膜炎体征者18例；休克9例。38例患者行腹腔穿刺，抽出不凝血10例、血性及胆汁样混浊液者各2例。

实验室检查提示WBC > 10×10⁹/L者14例、血红蛋白 < 90 g/L者23例，血清淀粉酶升高9例。33例行X线立位腹部平片检查，膈下游离气体6例，右肾周积气伴腰大肌轮廓不清7例。41例行超声检查，腹腔内可探及游离液性暗区21例、腹膜后探及积气积液8例。41例行CT检查，右肾周积气积液16例、腹腔游离气体14例。18例诊断困难者行泛影葡胺或优维显造影，造影剂外溢13例。术前确诊19例、术中确诊17例，24 h诊断率87.8%(36/41例)。术中漏诊1例(2.4%)，二次手术探查确诊。伤后24~48 h确诊4例(9.8%)、> 48 h确诊1例(2.4%)。

2.2 手术方式

手术方式包括血肿清除术、十二指肠修补术、十二指肠端端吻合术、十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合术。所有患者均行十二指肠引流及空肠造瘘术。

合并伤处理包括脾切除、肝破裂修补、胃修补术、小肠破裂修补、肠切除肠吻合、横结肠造瘘口及横结肠I期缝合修补术；胰腺损伤清创修补及胰腺周围引流术、胰十二指肠切除术、远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术、胰颈部分断裂缝合修补术等。

2.3 损伤类型

41例十二指肠损伤患者的损伤类型见表 2。

2.4 损伤分级

根据Lucas分级标准^[1]：I级为十二指肠壁血肿或十二指肠挫伤，但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级为十二指肠破裂穿孔，无胰腺损伤；Ⅲ级为十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；IV级为十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。本组I级l例、Ⅱ级24例、Ⅲ级14例及Ⅳ级2例。美国创伤外科学会“器官损伤分级”分级^[2]：I级5例、Ⅱ级18例、Ⅲ级16例、Ⅳ级2例及V级0例。

2.5 手术结果与预后

本组38例(92.7%)治疗后痊愈，17例(41.5%)出现并发症，包括切口感染3例，十二指肠瘘6例，胰瘘3例，十二指肠狭窄3例，胰瘘伴腹腔感染1例，胃瘫1例。3例(7.3%)死于休克和合并伤，其中1例术中证实十二指肠合并胰头损伤，2例死于肠瘘并发全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍(MODS)，均为24 h后确诊病例。

3 讨论

由于十二指肠解剖位置深、损伤后常为其他脏器伤所掩盖，早期症状不明显或仅表现为右上腹、腰背部疼痛，导致诊断困难及延误诊治。再者其内容物含有高度腐蚀性的胆胰液，导致严重的组织水肿及腹膜后感染，治疗不及时病死率较高^{[1-7, 9]}。Gutierrez等^[4]收集54例儿童十二指肠钝性损伤中有49例(90%)最初检查时体征阳性，CT扫描25例中腹腔内游离液体及气体13例(52%)。Machado报道^[7]回顾性分析10个文献报道251例ERCP致十二指肠损伤患者，主要损伤部位是十二指肠(34.5%)、壶腹部(31.3%)、胆总管(23.0%)。24 h确诊率为78.5% (检查时确诊率55.8%)。CT是诊断ERCP未能发现患者(44.6%)的主要方法。

如下检查方法有助于术前诊断：(1)诊断性腹腔穿刺：含胆汁成分即可确诊十二指肠破裂。本组38例患者行腹腔穿刺仅2例有胆汁样混浊液，说明该方法价值不大；(2)腹部立位X线检查：膈下游离气体及右肾周游离气体，对诊断有一定帮助。(3)超声检查：可探及腹腔积液积气，但价值有限。(4)CT扫描：CT对诊断十二指肠破裂有较高价值^[8-10]；(5)口服泛影葡胺胃肠造影：发现十二指肠周围有外渗的造影剂可诊断破裂^{[2-7, 10]}，本组18例中发现外溢的造影剂13例。伤后 > 24 h确诊5例（12.2%)。这说明临床诊断十二指肠损伤较困难，造成后续临床治疗较为棘手。

十二指肠损伤救治的关键在于早诊断、早手术、选择合理的手术方式，手术方式的选择应依据损伤程度、合并伤情况、个体情况、受伤时间及腹腔污染程度，采用"个体化"的方案：⑴十二指肠缝合修补术+大网膜覆盖缝合加固：适应于破裂口小且新鲜的单纯性十二指肠损伤患者；⑵十二指肠修补术+胃大部切除B-Ⅱ吻合术：适应于十二指肠第2、3段裂伤大、而后壁完好者；⑶带蒂空肠片修补术+三管引流术：适应于裂口直径 < 1/3十二指肠周径者，估计勉强缝合、损伤后可能发生吻合口狭窄、梗阻或瘘时，可行带血管蒂空肠浆肌瓣加强修补处；⑷十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合术：适应于创口较大(裂口 > 1/3周十二指肠)，直接缝合不安全且修补后易造成狭窄患者；⑸胰十二指肠切除术：适应于十二指肠广泛损伤(尤其第二、三段损伤严重)或并发胰腺严重损伤；⑹腹腔镜十二指肠破裂修补术：适应于诊断不明确、腹部症状较轻者，兼有腹腔镜探查及修补作用；⑺损伤控制：当合并低体温、大出血、凝血功能障碍、严重合并伤、酸中毒及内脏水肿严重等，采用损伤控制策略，可降低病死率和并发症发生率。

本病预后依赖术中及时发现治疗十二指肠损伤和围术期管理：①若术中发现十二指肠附近有捻发音或积聚黄色液体或腹膜后血肿，警惕腹膜后十二指肠破裂，大网膜或肠系膜根部有皂化斑是合并胰腺损伤和胰腺炎的表现。应常规探查降部和水平部以及胰腺；②凡高度怀疑十二指肠损伤的患者，均应尽早探查，术中可经胃管注入美蓝，观察是否溢出，本组2例循此法确诊；③术中泛影葡胺造影：经胃管注入后发现造影剂外漏即可确诊^[2-5]。

Machado等^[7]报道251例ERCP致十二指肠损伤患者采用保守治疗，治愈233例（92.9%），仅10例(6.4%)保守失败需手术；总病死率是20例（8.0%），包括手术后6例(30.0%)、5例(25.0%)死于诊断治疗延迟 > 3 d。Hong等^[6]报道42例患者的病死率是23.8%，主要死亡原因是MODS和感染，且与高龄和高APACHE Ⅱ计分密切相关。Bao等^[5]报道34例患者，其中28例存活及6例死亡、20例出现并发症，死亡原因为胰瘘2例、腹腔感染及脓毒血症2例、DIC 1例及MODS 1例。本组41例患者中38例(92.7%)经治疗后痊愈，17例(41.5%)出现并发症，3例(病死率7.3%)死于休克和合并伤，均是24 h后确诊病例。这说明十二指肠损伤术后并发症及病死率较高，值得高度重视。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。